Приложение N 1. Счет на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи

Приложение N 1
к Порядку оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся к медицинской организации лиц,
включая оплату медицинской помощи по всем
видам и условиям, в 2020 году

Счет
на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи
N ____________ от "___" ____________20___ г.

Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________ ______

Адрес

____________________________________________________________________ ______

ИНН ______________________________ КПП ___________________________________

УФК по Камчатскому краю (_______________________________________)/наименование организации и N лицевого счета/_____________________________________________________

Банк ______________________________________________________________________

БИК ______________________________________________________________________

N корреспондирующего счета ________________________________________________

КБК ______________________________________________________________________

Плательщик _______________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП ___________________________________

N расчетного счета _________________________________________________________

Банк________________________________________________________________ ______

БИК ______________________________________________________________________

N корреспондирующего счета ________________________________________________

N п/п	Период (наименование месяца, период с ДД.ММ. по ДД.ММ.)
		Размер финансового обеспечения медицинской помощи по подушевому нормативу, в рублях - всего, в том числе:	Объем финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов	Всего:
1	Численность прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС в Камчатском крае в соответствующей СМО, чел.		Х	Х
2	По видам и условиям оказанной медицинской помощи:		Х
2.1	Скорая медицинская помощь		Х
2.2	Стационарная медицинская помощь		Х
2.3	Медицинская помощь в условиях дневного стационара		Х
2.4	Амбулаторная медицинская помощь в части посещений с иными целями		Х
2.5	Амбулаторная медицинская помощь в части посещений в неотложной форме		Х
2.6	Амбулаторная медицинская помощь в части обращений по заболеванию

Всего сумма к оплате с учетом сумм коррекции (сумма прописью)

____________________________________________________________________ _____ рублей

Руководитель ________________ (__________________)

М.П.

Главный бухгалтер ________________ (__________________)