Приложение 6

Приложение 6
к Административному регламенту

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                    муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

               в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

             и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

    собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                  представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

                   корпус, строение, помещение, подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

         (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку

                                - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

                                                    (права собственности,

________________________________________________________________________,

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" ___________20____ г.

по "__" _________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ________ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие
на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "__" _______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

             переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

помещение в многоквартирном доме (с отметкой: подлинник

               или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение  в

многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором  оно   находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку     помещения в

многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" ________ 20___ г. __________________  ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. __________________  ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. __________________  ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20___ г. __________________  ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании помещением в многоквартирном доме на основании договора аренды - арендатором, при пользовании помещением в многоквартирном доме на праве собственности - собственником (собственниками).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _______ 20___ г. N __________

Расписку получил "__" ________________ 20 ___ г. _____________________

                                                 (подпись заявителя)

______________________________________

               (должность,

_______________________________________________  ________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)