Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
Оценочный лист
по направлению "Эпидемиологическая безопасность (профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности)"
N |
Группы показателей |
Показатели |
N |
Порядок оценки показателей |
Да |
Нет |
Примечания |
1. |
Организация обеспечения эпидемиологической безопасности |
Наличие внутреннего приказа (-ов) по вопросам эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи) |
1.1 |
Наличие внутреннего приказа (-ов), регламентирующего вопросы эпидемиологической безопасности (профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи): |
|
|
|
1.1.1 |
программы обеспечения эпидемиологической безопасности в медицинской организации |
|
|
|
|||
1.1.2 |
создания и организации работы комиссии по эпидемиологической безопасности (состав комиссии, наличие специалистов, ответственного, с указанием обязанностей и их распределение в рамках деятельности комиссии) |
|
|
|
|||
1.1.3 |
разработки и обновления стандартных операционных процедур по следующим направлениям: - выполнение инвазивных процедур - дезинфекция (объектов, медицинских изделий, рук) - стерилизация - иные направления обеспечения эпидемиологической безопасности |
|
|
|
|||
1.1.4 |
системы выявления, учета и регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
|||
1.1.5 |
организации системы микробиологического мониторинга (приказ об участниках, наличие схемы взаимодействия, ответственные исполнители) |
|
|
|
|||
1.1.6 |
антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии |
|
|
|
|||
1.1.7 |
организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий: - дезинфекции поверхностей, оборудования, медицинских изделий и др. - наличия нормативных и методических документов, дезинфицирующих средств, инвентаря - стерилизации медицинских изделий (децентрализованная/централизованная) - наличия документов на оборудование, упаковочного материала |
|
|
|
|||
1.1.8 |
правил обработки рук с указанием: - ответственных за разработку стандартной операционной процедуры по обработке рук - ответственных за организацию обучения сотрудников правилам обработки рук - порядка контроля соблюдения гигиены рук |
|
|
|
|||
1.1.9 |
профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций с указанием: - ответственных за разработку стандартной операционной процедуры по проведению профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций - ответственных за организацию обучения сотрудников по проведению профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций - порядка контроля соблюдения правил профилактики инфицирования возбудителями гемоконтактных инфекций |
|
|
|
|||
1.1.10 |
обеспечения противоэпидемических мер при отдельных эпидемических ситуациях (возникновение случая кишечных инфекций, инфекций дыхательных путей, особо опасных инфекций, инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, др.) |
|
|
|
|||
2. |
Мероприятия по активному выявлению, учету и регистрации, анализу инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи среди пациентов и сотрудников |
Перечень стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи для целей эпидемиологического надзора |
2.1.1 |
Наличие утвержденного комиссией по эпидемиологической безопасности перечня стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используемых в медицинской организации для целей эпидемиологического надзора |
|
|
|
2.1.2 |
Сотрудники знают основные стандартные определения случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, используемых для целей эпидемиологического надзора (опросить сотрудников из разных подразделений) |
|
|
|
|||
Порядок регистрации случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
2.2.1 |
Наличие разработанного порядка регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
||
Проведение регулярных совещаний комиссии медицинской организации по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, разработка планов по устранению дефектов/ ответственные/ сроки, информирование сотрудников |
2.3.1 |
Совещания комиссии по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, проводятся регулярно |
|
|
|
||
2.3.2 |
Планы по устранению дефектов, включающие информацию об ответственных за выполнение и сроки выполнения мероприятий, разработаны и выполняются |
|
|
|
|||
2.3.3 |
Сотрудники знают основные мероприятия по вопросам выявления инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (опросить сотрудников из разных подразделений) |
|
|
|
|||
Сбор и анализ показателей заболеваемости (расшифровку) инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи |
2.4.1 |
В организации ведется сбор показателей заболеваемости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
||
2.4.2 |
В организации установлен порядок анализа заболеваемости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи на основе показателей |
|
|
|
|||
2.4.3 |
Анализ стратифицированных показателей заболеваемости инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи проводится регулярно |
|
|
|
|||
2.4.5 |
Сотрудники знают основные показатели эпидемиологической безопасности в медицинской организации, включая частоту инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи |
|
|
|
|||
3. |
Проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения на инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи) |
Микробиологическая лаборатория в медицинской организации / договор со сторонней микробиологической лабораторией |
3.1.1 |
Наличие микробиологической лаборатории в медицинской организации |
|
|
|
3.1.2 |
Наличие договора со сторонней микробиологической лабораторией, при отсутствии собственной |
|
|
|
|||
Доступность микробиологических исследований в часы работы медицинской организации |
3.2.1 |
Микробиологические исследования доступны в часы работы медицинской организации, |
|
|
|
||
3.2.2 |
Стационарный термостат есть в наличии и исправен |
|
|
|
|||
3.2.3 |
Переносные термостаты есть в наличии и исправны |
|
|
|
|||
3.2.4 |
Расходные материалы для забора материала в расчетных количествах есть в наличии |
|
|
|
|||
Забор материала для микробиологического исследования |
3.3.1 |
Наличие алгоритмов медицинской организации, описывающих показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования (проверить наличие в подразделениях) |
|
|
|
||
3.3.2 |
Сотрудники знают алгоритмы, описывающие показания и процедуру забора материала для микробиологического исследования (опросить сотрудников в различных подразделениях) |
|
|
|
|||
3.3.3 |
Алгоритмы проведения микробиологического обследования соблюдаются (оценить методом наблюдения выполнение алгоритма проведения микробиологического обследования; проверить не менее 10 медицинских карт пациентов, которым было показано проведение микробиологического исследования в соответствии с алгоритмами медицинской организации) |
|
|
|
|||
Своевременное получение результатов исследований |
3.4.1 |
Результаты исследований поступают своевременно: в течение 72-96 часов, в зависимости от вида возбудителя и исследуемого материала (оценить порядок получения результатов исследований, в том числе сроки; проверить не менее 10 медицинских карт пациентов со сменой антибиотиков) |
|
|
|
||
4. |
Микробиологический мониторинг |
Организация микробиологического мониторинга |
4.1 |
В организации проводятся мероприятия по микробиологическому мониторингу, включая: |
|
|
|
4.1.1 |
мероприятия по мониторингу устойчивости к антимикробным препаратам (антибиотикам, антисептикам, дезифентантам), оценить мероприятия, проверить наличие программы мониторинга и плана действия по результатам мониторинга) |
|
|
|
|||
4.1.2 |
мероприятия по мониторингу циркулирующих в медицинской организации штаммов микроорганизмов (оценить мероприятия, проверить наличие программы мониторинга и плана действия по результатам мониторинга) |
|
|
|
|||
4.1.3 |
мероприятия по направленному мониторингу эпидемически значимых микроорганизмов (метициллинрезистентные Staphylococcusaureus (MRSA), полирезистентные P.aureginosa, мультирезистентные Acinetobacterbaumanii (MRAB) Ванкомицин-резистентный Enterococcus (VRE) и др.) |
|
|
|
|||
Ведение базы данных (результатов) микробиологического мониторинга, в том числе с использованием программного обеспечения |
4.2.1 |
Программное обеспечение микробиологического мониторинга работоспособно (при наличии) |
|
|
|
||
4.2.2 |
Ведется база данных (результатов) микробиологического мониторинга |
|
|
|
|||
5. |
Организация дезинфекции медицинских изделий в медицинской организации |
Организация дезинфекции медицинских изделий в медицинской организации |
5.1.1 |
Дезинфицирующие средства, необходимые документы на них (инструкций по применению, свидетельств о государственной регистрации, деклараций о соответствии) и емкости в наличии |
|
|
|
5.1.2 |
Дезинфицирующие средства различных химических групп в наличии в соответствии с расчетной потребностью |
|
|
|
|||
5.1.3 |
Дезинфицирующие средства применяются в соответствии с областями применения, указанными в инструкции по применению |
|
|
|
|||
5.1.4 |
Контроль качества предстерилизационной обработки медицинских изделий проводится (оценить процесс постановки азопирамовой пробы в 3-5 подразделениях/центральном стерилизационном отделении) |
|
|
|
|||
5.1.5 |
Стандартная операционная процедура по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) медицинских изделий (сложной и простой конфигурации) ручным способом разработана и исполняется |
|
|
|
|||
5.1.6 |
Стандартная операционная процедура по обработке (дезинфекции, предстерилизационной очистке) медицинских изделий (сложной и простой конфигурации) механизированным способом разработана и исполняется |
|
|
|
|||
6. |
Организация стерилизации медицинских изделий в медицинской организации |
Наличие в медицинской организации централизованного стерилизационного отделения (ЦСО) |
6.1.1 |
В организации существует ЦСО |
|
|
|
6.1.2 |
ЦСО соответствует требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10 (включая наличие трех зон: грязной, чистой и стерильной) |
|
|
|
|||
Обеспечение организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО |
6.2.1 |
Порядок обеспечения организации стерильными материалами в случае отсутствия ЦСО установлен |
|
|
|
||
Контроль качества стерилизации |
6.3.1 |
Контроль качества стерилизации проводится в соответствии с нормативными документами |
|
|
|
||
6.3.2 |
Результаты контроля качества стерилизации есть в наличии |
|
|
|
|||
Упаковка, хранение и использование стерильных материалов |
6.4.1 |
Упаковка, условия и сроки хранения стерильных материалов соответствуют требованиям |
|
|
|
||
6.4.2 |
Асептика при работе со стерильными материалами соблюдается |
|
|
|
|||
6.4.3 |
Индивидуальные стерильные укладки есть в наличии и соответствуют требованиям |
|
|
|
|||
Оценка организации стерилизации медицинских изделий |
6.5.1 |
Оценка организации стерилизации медицинских изделий проводится регулярно |
|
|
|
||
6.5.2 |
Наличие отчетов о результатах оценки |
|
|
|
|||
6.5.3 |
Наличие планов мероприятий по результатам оценки, содержащих информацию: - перечень недостатков по результатам оценки мероприятия по устранению недостатков - мероприятия по устранению причин выявленных недостатков (корректирующие действия) - мероприятия по устранению причин потенциальных недостатков (предупреждающие действия) - ответственные за исполнение и сроки исполнения |
|
|
|
|||
7. |
Обеспечение эпидемиологической безопасности среды |
Наличие и исправность специального оборудования |
7.1 |
В организации имеются и работоспособны: |
|
|
|
7.1.1 |
моечно-дезинфекционные машины (оценить соответствие расчетным потребностям) (при наличии) |
|
|
|
|||
7.1.2 |
дезинфекционные машины (оценить соответствие расчетным потребностям) (при наличии) |
|
|
|
|||
Проведение камерной дезинфекции постельных принадлежностей |
7.2.1 |
Проводится камерная дезинфекция постельных принадлежностей (сравнить количества выписанных пациентов и комплектов постельных принадлежностей, подвергнутых камерной дезинфекции за последнюю полную неделю) |
|
|
|
||
7.2.2 |
Свидетельства камерной дезинфекции постельных принадлежностей есть в наличии |
|
|
|
|||
Выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции (или системы дезинфекции) |
7.3.1 |
Разработан алгоритм выбора дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции |
|
|
|
||
7.3.2 |
Выбор дезинфицирующих средств и тактики (системы) дезинфекции осуществляется обоснованно |
|
|
|
|||
Расчет потребности медицинской организации в дезинфицирующих и антисептических средствах |
7.4.1 |
В организации определен порядок расчета потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах (опросить ответственных сотрудников) |
|
|
|
||
Наличие дезинфицирующих и антисептических средств в соответствии с расчетными показателями |
7.5.1 |
Во всех подразделениях имеются дезинфицирующие и антисептические средства в соответствии с расчетной потребностью |
|
|
|
||
Наличие оборудования для дезинфекции в соответствии с нормативными документами |
7.6.1 |
Подразделения оснащены оборудованием для дезинфекции в соответствии c расчетными потребностями |
|
|
|
||
Клининг |
7.7.1 |
В организации существует система клининга (на принципах аут- и/или инсорсинга) |
|
|
|
||
7.7.2 |
В организации существует склад для хранения дезинфицирующих средств |
|
|
|
|||
7.7.3 |
Разработаны алгоритмы/ инструкции уборки помещений различных видов |
|
|
|
|||
7.7.4 |
Уборка помещений выполняется в соответствии с алгоритмами/ инструкциями (оценить качество уборки помещений методом наблюдения во всех подразделениях) |
|
|
|
|||
Обращения с отходами в соответствии с нормативными документами |
7.8.1 |
Обращения с отходами осуществляется в соответствии с нормативными документами |
|
|
|
||
Оценка организации дезинфекционных мероприятий |
7.9.1 |
Оценка организации дезинфекционных мероприятий проводится регулярно |
|
|
|
||
7.9.2 |
Наличие отчетов о результатах оценки |
|
|
|
|||
7.9.3 |
Наличие планов мероприятий по результатам оценки, содержащих информацию: - перечень недостатков по результатам оценки - мероприятия по устранению недостатков - мероприятия по устранению причин выявленных недостатков (корректирующие действия) - мероприятия по устранению причин потенциальных недостатков (предупреждающие действия) - ответственные за исполнение и сроки исполнения |
|
|
|
|||
8. |
Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах) |
Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств |
8.1.1 |
В организации разработаны стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств |
|
|
|
8.1.2 |
Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств соответствуют клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и стандартам медицинской помощи |
|
|
|
|||
8.1.3 |
Стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств регулярно обновляются |
|
|
|
|||
8.1.4 |
Сотрудники знают стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях) |
|
|
|
|||
8.1.5 |
Сотрудники соблюдают стандартные операционные процедуры инвазивных вмешательств (оценить навыки сотрудников методом наблюдения (при возможности)) |
|
|
|
|||
Программа профилактики инфекции при оперативных вмешательствах |
8.2.1 |
В организации разработана программа профилактики инфекций при оперативных вмешательствах, включающий этапы: - подготовка операционного поля - обработка операционного поля - обработка рук сотрудников - ограничение передвижений сотрудников в операционных - снижение длительности операций |
|
|
|
||
8.2.2 |
Сотрудники знают мероприятия программы профилактики инфекции при оперативных вмешательствах (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях) |
|
|
|
|||
8.2.3 |
Сотрудники соблюдают мероприятия программы профилактики инфекции при оперативных вмешательствах (оценить навыки сотрудников методом наблюдения 5 (при возможности) случаев) |
|
|
|
|||
Эпидемиологически безопасный алгоритм ухода за послеоперационной раной |
8.3.1 |
В организации разработаны стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной |
|
|
|
||
8.3.2 |
Сотрудники знают стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной (опросить ответственных сотрудников в разных подразделениях) |
|
|
|
|||
8.3.3 |
Сотрудники соблюдают стандартные операционные процедуры по эпидемиологически безопасному уходу за послеоперационной раной (оценить навыки сотрудников методом наблюдения (при возможности)) |
|
|
|
|||
9. |
Наличие полностью оборудованных мест для мытья и обработки рук |
Стандартно оборудованные места для мытья рук |
9.1.1 |
В организации установлен состав оборудования для мытья рук: - отдельная раковина - кран с локтевым смесителем (в кабинетах чистоты класса А и Б) - горячая вода - схема мытья рук - жидкое мыло - антисептик - полотенца одноразовые - ведро с крышкой с ножным механизмом открывания |
|
|
|
9.1.2 |
Стандартно оборудованные места для мытья рук есть в наличии |
|
|
|
|||
9.1.3 |
в кабинетах врачей |
|
|
|
|||
9.1.4 |
в лаборатории |
|
|
|
|||
Стандартно оборудованные места для мытья рук в туалетах |
9.2.1 |
В организации установлен состав оборудования для мытья рук в туалетах: - отдельная раковина - кран - горячая вода - жидкое мыло - одноразовые полотенца/электросушилка для рук - ведро с крышкой с ножным механизмом открывания |
|
|
|
||
9.2.2 |
Стандартно оборудованные места для мытья рук в туалетах есть в наличии |
|
|
|
|||
Наличие дополнительных дозаторов с антисептиком |
9.3.1 |
Дополнительные дозаторы с антисептиком имеются в наличии |
|
|
|
||
Порядок контроля исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству |
9.4.1 |
В организации регулярно проводится контроль исправности оборудования для мытья рук, наличия расходных материалов и их соответствия расчетному количеству |
|
|
|
||
9.4.2 |
Расходные материалы есть в наличии и соответствуют расчетному количеству |
|
|
|
|||
10. |
Соблюдение правил гигиены рук сотрудниками, пациентами и посетителями/ ухаживающими. |
Регулярный контроль соблюдения правил гигиены рук |
10.1.1 |
В организации установлен порядок регулярного контроля соблюдения правил гигиены рук, осуществляемого в форме плановых и внеплановых проверок |
|
|
|
Соблюдение сотрудниками правил гигиены рук |
10.2.1 |
Правила гигиены рук соблюдаются (оценить методом наблюдения соблюдение сотрудниками правил гигиены рук в разных подразделениях) во всех случаях: - перед контактом с пациентов - перед процедурой - после процедуры - после контакта с пациентом - после контакта с предметами окружающей среды |
|
|
|
||
Исполнение алгоритма мытья и обработки рук |
10.3.1 |
Алгоритм мытья и обработки рук разработан |
|
|
|
||
10.3.2 |
Алгоритм мытья и обработки рук выполняется (оценить методом прямого наблюдения соблюдение сотрудниками алгоритма обработки рук (не менее 10 случаев в разных подразделениях)) |
|
|
|
|||
Регулярное обучение сотрудников по вопросам мытья и обработки рук |
10.4.1 |
Регулярное обучение сотрудников правилам и алгоритмам мытья и обработки рук проводится |
|
|
|
||
10.4.2 |
Составлен план обучения сотрудников правилам и алгоритмам мытья и обработки рук |
|
|
|
|||
10.4.3 |
Свидетельства результатов обучения есть в наличии |
|
|
|
|||
Отсутствие предметов украшений на руках у сотрудников (браслеты, кольца, перстни), накладные ногти, повреж |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.