Приложение 2. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение 2
к Порядку
работы пользователей в читальном зале
сектора архивного дела администрации
муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район

    Сектор архивного дела администрации муниципального образования -

                    Клепиковский муниципальный район

                                             Дело пользователя N ________

            Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место работы (учебы) и должность

_________________________________________________________________________

   (полное название учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной

                          почты, телефон)

7. Образование, ученое звание, ученая степень ___________________________

8. Основание для проведения исследования ________________________________

_________________________________________________________________________

         (направление организации или по личному заявлению)

9. Тема, хронологические рамки

_________________________________________________________________________

10. Цель работы _________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) __________________

12. Адрес фактического проживания _______________________________________

13. Номер контактного телефона __________________________________________

14. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

15. Вид, серия, номер и дата документа, удостоверяющего личность, а также

орган, выдавший документ

_________________________________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица ___________

                         ОБЯЗАТЕЛЬСТВО-СОГЛАШЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     ознакомлен(на)   с  Порядком  использования  архивных  документов  в

Государственном  архиве  Рязанской  области  и  обязуюсь его выполнять. Я

согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в анкете,

посредством  внесения  в  информационную  базу  данных,  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных".

Обязуюсь  соблюдать  режим  конфиденциальности  в  отношении  ставшей мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20__г. ____________________________________________

                                                подпись

Должность, сотрудника архива ____________________________________________

                                      подпись расшифровка подписи

5  Собрание законодательства  Российской Федерации, 2006 N 31,  ст. 3451;

2009,  N 48,  ст. 5716;  N 52,  ст. 6439;  2010,  N 27,  ст. 3407;  N 31,

ст. 4173, 4196; N 49, ст. 6409;  2011, N 23,  ст. 3263;  N 31,  ст. 4701;

2013,  N 14,  ст. 1651;  N 30,  ст. 4038;  N 51,  ст. 6683;  2014,  N 23,

ст. 2927;  N 30,  ст. 4217,  ст. 4243;  2016, N 27, ст. 4164; 2017, Ха 9,

ст. 1276, Ха 31, ст. 4772.