Приложение 5. Акт осмотра отловленного животного без владельца в приюте

Приложение 5
к порядку осуществления
деятельности по обращению с животными
без владельцев на территории муниципального
образования Гусь-Хрустальный район

                                   Акт

      осмотра отловленного животного без владельца в приюте

от " ____" _____________ 20___ г.

     Специалист в области ветеринарии в присутствии представителя приюта,

произвел осмотр животного без владельца ________________________________,

отловленного на территории_______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование района города, улицы, номер дома, наименование организации)

Описание животного:

Порода ____________________

Пол_________________________

Окрас______________________

Особые приметы_______________

     Наличие   регистрационного  знака  (ошейник,  чип,  клеймо  и  др.),

позволяющего определить владельца животного

_________________________________________________________________________

    При осмотре животного ветеринарным специалистом в области ветеринарии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста в области ветеринарии, указываются: реквизиты диплома)

Установлено:

     1) наличие травм или видимых признаков заболевания _________________

     2) проведение животного перед осмотром и в момент осмотра _________

     Подпись  и  расшифровка  подписи  специалиста в области ветеринарии,

осмотревшего животное без владельца:

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

     Отловленное, вышеуказанное животное без владельцев доставлено

"____" 20____ года в приют, расположенный по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

     Принял в приют животное:

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя приюта)