Приложение 4. Акт проверки соблюдения требований земельного законодательства

Приложение 4
к административному регламенту

         Администрация муниципального района "Козельский район"

              (наименование органа местного самоуправления)

                   МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

                                 АКТ

       проверки соблюдения требований земельного законодательства

     "___" ______________ 20___ года N ____________

Время проверки "__" час. "__" мин. Место составления акта: ______________

     Муниципальным инспектором

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

                 должностного лица, составившего акт)

на основании распоряжения от "__" ______________ 20__ года N ____________

в присутствии понятых:

1. ______________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, адрес места жительства, телефон)

2. ______________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, адрес места жительства, телефон)

и в присутствии свидетелей: _____________________________________________

        (фамилия, инициалы, адрес места жительства, телефон)

с участием: _____________________________________________________________

        (фамилия, инициалы специалиста, эксперта)

в присутствии: __________________________________________________________

     (наименование органа государственной власти, органа местного

_________________________________________________________________________

    самоуправления, фамилия, инициалы его представителя или фамилия,

              инициалы гражданина, его представителя)

проведена проверка соблюдения  земельного законодательства  на  земельном

участке, расположенном по адресу: _______________________________________

_________________________________________________, площадью ______ кв. м,

используемом ____________________________________________________________

      (наименование органа государственной власти, органа местного

_________________________________________________________________________

     самоуправления, фамилия, инициалы его представителя, фамилия, имя,

                                отчество

_________________________________________________________________________

  руководителя, ИНН, юридический и фактический адрес, контактные данные

_________________________________________________________________________

    или фамилия, инициалы гражданина, его представителя, их паспортные

            данные, адрес места жительства, контактные данные)

     Перед     началом   проверки   соблюдения   требований    земельного

законодательства участвующим лицам разъяснены их права,  ответственность,

а также порядок проведения проверки.

     Проверкой установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В      данных   действиях   (бездействии)   усматриваются   признаки

административного правонарушения, предусмотренного частью ____ статьи ___

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и (или)

признаки      административного       правонарушения,    предусмотренного

законодательством Калужской области.

     Объяснения лица (органа государственной   власти,   органа  местного

самоуправления, гражданина или    его   представителя)   по   результатам

проведенной проверки соблюдения требований земельного законодательства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен __________________

                       (подпись)

Объяснения и замечания по содержанию акта прилагаются _________________

                                                         (подпись)

Копию акта получил __________________

                       (подпись)

     От участников проверки поступили (не поступили) заявления:

_________________________________________________________________________

                      (содержание заявления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе проверки производились: __________________________________________

          (обмер участка, фотосъемка, видеосъемка и т.п.)

К акту прилагается: _____________________________________________________

С актом ознакомлены:

Понятые: 1. ____________________ ______________________________

                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

         2. ____________________ ______________________________

                 (подпись)          (фамилия, инициалы)

Специалист (эксперт) ____________________ _______________________________

                            (подпись)             (фамилия, инициалы)

Иные участники проверки _________________ _______________________________

                            (подпись)             (фамилия, инициалы)

                        _________________ _______________________________

                            (подпись)             (фамилия, инициалы)

Муниципальный инспектор,

составивший акт ___________________ ______________________________

                     (подпись)          (фамилия, инициалы)