Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с развитием бизнеса

Приложение
к Положению о предоставлении субсидий
на возмещение части затрат,
связанных с развитием бизнеса

                                                                Форма

                                                Организатору конкурса

                               Заявление

         о предоставлении субсидии на возмещение части затрат,

                     связанных с развитием бизнеса

     1. Субъект   малого  и  среднего   предпринимательства  (далее -

субъект МСП)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ИНН/КПП _____________________________________________________________

Расчетный счёт ______________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________________

БИК _________________________________________________________________

Код и название основного вида экономической деятельности субъекта МСП

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ________________________

_____________________________________________________________________

Телефон (______)_______________________ Факс (______)________________

Электронная почта ___________________________________________________

Адрес сайта субъекта МСП в сети Интернет ____________________________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

_____________________________________________________________________

Сотовый телефон руководителя ________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера __________________________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. контактного лица _____________________________________________

Сотовый телефон контактного лица ____________________________________

     2. Прошу предоставить субсидию по следующим видам затрат:

Вид затрат:	Отметка
по оплате первого взноса
по приобретению оборудования
по участию в выставке
по продвижению сайта
по повышению квалификации

     3. Для участия в конкурсе на предоставление  субсидии  направляю

информацию   о   показателях   финансово-хозяйственной   деятельности

субъекта МСП:

Наименование показателя	Наименование подтверждающего документа, формула расчета	Единица измерения	Значение показателя за предыдущий год (факт)	Значение показателя за текущий год (план)
1	2	3	4	5
Выручка (доход)	Отчет о финансовых результатах (строка "Выручка") или налоговая декларация по налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения (строка "Сумма полученных доходов за налоговый период") или налоговая декларация по налогу на доходы физических лиц (форма 3-НДФЛ) (строка "Общая сумма дохода") или книга доходов-расходов (строка "Итого за налоговый период")	тыс. рублей
Среднесписочная численность (далее - ССЧ)	Форма "Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год" (форма по КНД 1110018)	человек
Фонд оплаты труда работников (далее - ФОТ)	Форма "Расчет по страховым взносам" (форма по КНД 1151111) строка "Сумма выплат и иных вознаграждений, исчисленных в пользу физических лиц" (годовое значение кода 030 приложения 1 раздела 1 и по мере необходимости код 020 подразделов 1.3 и 1.4 приложения 1 раздела 1 формы	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата на одного работника (далее - СМЗП)	Расчетный показатель: СМЗП=ФОТ / (ССЧ*12 месяцев)	рублей
Создание новых рабочих мест	Расчетный показатель: ССЧ за отчетный год - ССЧ за год, предшествующий отчетному году	единиц
Объем налогов (кроме НДС) в бюджеты всех уровней и страховых взносов, всего		тыс. рублей
в том числе:
- НДФЛ	Копии документов, подтверждающих сумму фактически уплаченных налогов в бюджеты всех уровней в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией	тыс. рублей
- налог на имущество		тыс. рублей
- ЕНВД, УСН, патент		тыс. рублей
- налог на прибыль		тыс. рублей
- транспортный налог		тыс. рублей
- страховые взносы	Расчетный показатель, состоящий: 1) из суммы уплаченных в налоговый орган страховых взносов в период с 1 января по 31 декабря года, предшествующего году обращения за субсидией; 2) суммы значений кодов 070, 080 приложения 2 раздела 1 формы по КНД 1151111; 3) суммы значений кодов 1, 2 (за вычетом из этой суммы значения кода 19) таблицы 2 формы 4-ФСС
Режим налогообложения

     4. К заявлению прилагаются документы:

     4.1. Установленные пунктами 9.2-9.14 Положения о  предоставлении

субсидий на возмещение части затрат, связанных  с  развитием  бизнеса

(далее - Положение), в том числе:

     1) сведения из Реестра субъектов МСП по состоянию  на  последнюю

дату обновления, предшествующую дате подачи заявления  на  участие  в

конкурсе:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен субъектом МСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на сайте Федеральной налоговой службы

     2) выписка из Единого государственного  реестра  юридических лиц

или Единого государственного реестра индивидуальных  предпринимателей

(для индивидуальных предпринимателей), выданная не ранее 1 месяца  до

даты подачи заявления:

Вид подачи (получения) документа	Отметка
Представлен субъектом МСП по собственной инициативе (копия, полученная с использованием Интернет-технологий)
Будет получен организатором конкурса на сайте Федеральной налоговой службы

     3) документы,     подтверждающие     отсутствие    неисполненной

обязанности по уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,  пеней,

штрафов,    процентов,    подлежащих    уплате   в   соответствии   с

законодательством   Российской Федерации о налогах и сборах, а  также

задолженности перед Комитетом по управлению  имуществом  и  земельным

отношениям города Челябинска (далее - КУИЗО), по состоянию на дату не

ранее дня начала объявления конкурса:

Вид подачи (получения) документа	По налоговым платежам и страховым взносам в налоговый орган			По страховым взносам в Фонд социального страхования Российской Федерации			Справка о наличии (отсутствии) задолженности перед КУИЗО
Представлен субъектом МСП по собственной инициативе
Будет получен организатором конкурса по каналам межведомственного взаимодействия

     4) копия формы   по  КНД  1110018  "Сведения  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год"  за 2 года,

предшествующих году обращения за предоставлением субсидии:

Вид подачи (получения) документов	Отчетный год	Отметка
Представлены по собственной инициативе субъектом МСП (с отметкой налогового органа)	20___
	20___
Будут получены организатором конкурса по каналам межведомственного взаимодействия	20___

     4.2. Установленные пунктом 10 Положения, в зависимости  от  вида

затрат субъекта МСП.

     5. Копии документов заверены субъектом МСП.

     6. Подтверждаю свое согласие с условиями и порядком  организации

и проведения конкурса.

     7. В случае получения субсидии обязуюсь  в  срок  до  15 февраля

года,  следующего  за   отчетным,   предоставить   в   Управление  по

стратегическому  планированию,  экономике и инвестициям Администрации

города Челябинска информацию  о  показателях  финансово-хозяйственной

деятельности  субъекта  МСП  за  год, в котором получена субсидия,  и

подтверждающие документы.

     8. Достоверность представленных сведений гарантирую.

     9. Не   возражаю   против  проверки   сведений   и   документов,

предоставленных для участия в конкурсе с целью получения  субсидии, и

получения Управлением по  стратегическому  планированию,  экономике и

инвестициям  Администрации  города Челябинска  информации,  доступ  к

которой  ограничен законодательством Российской Федерации в порядке и

на   условиях,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  27.07.2010

N 210-ФЗ   "Об    организации     предоставления   государственных  и

муниципальных услуг".

     10. Даю  согласие Управлению  по  стратегическому  планированию,

экономике и инвестициям Администрации города Челябинска на  обработку

персональных данных, предоставленных  для  участия в конкурсе с целью

получения субсидии, в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.

2006 N 152-ФЗ  "О персональных данных"  (приложение  2  к  настоящему

заявлению).

_____________________________   _____________   _____________________

  (должность руководителя)        (подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.