Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению "О межведомственной комиссии
для оценки жилых помещений
в МО "Городской округ город Карабулак"

                        Акт обследования помещения

N ___________________                               _____________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Межведомственная комиссия, назначенная постановлением главы МО "Городской

округ город Карабулак" в составе председателя ___________________________

                                            (Ф.И.О., занимаемая должность

                                                    и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                   работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

      (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода

                              в эксплуатацию)

Краткое описание состояния  жилого помещения,  инженерных  систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведённого инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (кем проведён контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

Рекомендации    межведомственной комиссии   и предлагаемые  меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности   или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной     комиссии    по результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения  экспертов   проектно-изыскательских и   специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии __________________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии: ________________________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                         (подпись)          (Ф.И.О.)