Приложение N 1. Заявление о получении акта оценки деревьев и (или) кустарников с расчетом восстановительной стоимости

Приложение N 1
к Порядку расчета
восстановительной стоимости
за уничтожение и повреждение зеленых
насаждений на территории
городского округа Самара

                              Заместителю главы городского

                              округа - руководителю Департамента

                              городского хозяйства и экологии

                              Администрации городского округа Самара

                              от ___________________________________

                                  для юридических лиц: наименование,

                                          место нахождения,

                              ______________________________________

                                             ОГРН, ИНН *

                              ______________________________________

                                для физических лиц: фамилия, имя и

                                     (при наличии) отчество,

                              ______________________________________

                                      дата и место рождения,

                               адрес места жительства (регистрации)

                              ______________________________________

                               реквизиты документа, удостоверяющего

                                              личность

                              ______________________________________

                                (наименование, серия и номер, дата

                              выдачи, наименование органа, выдавшего

                                               документ)

                              ______________________________________

                                          номер телефона,

                              ______________________________________

                                 факс, почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты для связи

Заявление
о получении акта оценки деревьев и (или) кустарников с расчетом восстановительной стоимости

Прошу предоставить акт оценки дерева (ев)  и (или) кустарника (ов) с

расчетом   восстановительной   стоимости  для удаления дерева (ев) и

(или)  кустарника (ов)  на   земельном   участке,    предоставленном

для  строительства/ используемом   без   предоставления   земель   и

земельных участков и установления сервитута/ используемом  в   целях

строительства (реконструкции) в соответствии   с   соглашениями   об

установлении сервитутов (указать нужное)

___________________________________________________________________.

    (указать наименование объекта строительства (реконструкции)

Кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

                                              (если имеется)

Местоположение земельного участка: _________________________________

___________________________________________________________________.

   (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка

  указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

      реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на

  кадастровый учет; в отношении земельного участка, государственная

  собственность на который не разграничена, указываются координаты

                  характерных точек границ территории)

Площадь земельного участка (земли) __________________________ кв. м.

     (указывается площадь земельного участка (земли); площадь

 земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого

    государственного реестра недвижимости, если земельный участок

                    поставлен на кадастровый учет)

__________________           _______________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                  подписавшего лица, наименование

                                 должности подписавшего лица либо

                              указание на то, что подписавшее лицо

                                     является представителем по

                                            доверенности)

Даю согласие на обработку  моих  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации о персональных данных **.

__________________           _______________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя и (при наличии) отчество)

* ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.

** Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.