Приложение 9. Лист собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта, или его законным представителем

Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Назначение

и выплата государственной социальной

помощи населению Ставропольского края

на основании социального контракта"

Форма

Лист
собеседования с гражданином, претендующим на получение государственной социальной помощи на основании социального контракта, или его законным представителем

Заявитель (законный представитель заявителя - нужное подчеркнуть) ________________________________________________

_______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта "__" __________ 20__ г.

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место жительства (пребывания)	Род занятий
Заявитель (законный представитель заявителя)
Супруг(супруга)
Дети:
Другие члены семьи:

Характеристика семьи:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, дата увольнения, причина увольнения):

Заявитель: ______________________________________________

Члены семьи: ___________________________________________

_______________________________________________________

Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) заполняется со слов заявителя (законного представителя заявителя) _____________

Характер взаимоотношений с членами семьи __________________

Сложности в семье ______________________________________

Возможности (потенциал) __________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности _________________________

Пожелания семьи ________________________________________

Другое _________________________________________________

Собеседование проведено ________________________________

                (представитель Комитета должность, фамилия, имя,

                                 отчество (при наличии))

"__" _______ 20__ г. _____________ ________________________

                      (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Сведения с моих слов записаны верно

__________________ ____________________________________

     (подпись заявителя)        (расшифровка подписи)