Приложение N 1. Заявление о выдаче юридическому лицу заключения (разрешительного документа)

Приложение N 1
к Регламенту (п. 15)

 

Форма

 

                                               Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России

 

                                               Большая Лубянка ул., д. 2,

                                                     Москва, 107031

Исх. от ________ 20__ г.

N ______________________

 

                               Заявление

                       о выдаче юридическому лицу

                 заключения (разрешительного документа)

 

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименования

_________________________________________________________________________

юридического лица, его организационно-правовая форма, сведения о лицензии

                           на осуществление

_________________________________ заключение (разрешительный документ) на

деятельности в области оборота СТС НПИ)

 

ввоз на  таможенную   территорию   Евразийского   экономического   союза/

вывоз с  таможенной   территории   Евразийского   экономического    союза

_________________________________________________________________________

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,

_________________________________________________________________________

           сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)

 

     Адрес места нахождения: ____________________________________________

 

     Адрес места осуществления деятельности: ____________________________

 

     Адрес для переписки: _______________________________________________

                             (почтовый адрес, адрес электронной почты)

     Телефон с указанием кода города: ___________________________________

 

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________,

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

  внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр

_________________________________________________________________________

     юридических лиц; наименование и адрес места нахождения органа,

             осуществляющего государственную регистрацию)

 

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________,

_________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

_________________________________________________________________________

 постановки юридического лица на учет в налоговом органе; наименование и

_________________________________________________________________________

 адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на

                            налоговый учет)

 

     Способ получения: __________________________________________________

                         (непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,

                       __________________________________________________

                        получение отправления в отделениях Почты России

                       __________________________________________________

                               или в форме электронного документа)

 

     Сведения о работнике, ответственном   за   взаимодействие   с   ЦЛСЗ

ФСБ России ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

 

_____________________________   ______________   ________________________

   (наименование должности        (подпись)        (инициалы, фамилия)

______________________________

руководителя юридического лица)

 

      М.П.1

 

     Примечание.

     Сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ не указываются при

ввозе СТС НПИ на таможенную территорию Евразийского экономического союза.

 

------------------------------

¹ При наличии печати.

------------------------------