Приложение 1. Ходатайство о включении врача-специалиста в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

Приложение 1
к Положению о территориальном реестре
экспертов качества медицинской помощи
по Московской области

                              В Территориальный фонд обязательного

                              медицинского страхования Московской области

                              от ________________________________________

                                                  инициатор

                               Ходатайство

            о включении врача-специалиста в территориальный

   реестр экспертов качества медицинской помощи по Московской области

   ___________________________________________________________________

                                инициатор

просит   рассмотреть    кандидатуру(ы)   врача(ей)-специалиста(ов)    для

включения  в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи

по Московской области

     Краткие сведения о кандидате(ах):

N п/п

ФИО

Квалификационная категория, ученая степень (при наличии)

Место работы по специальности

Должность по месту работы по специальности

Контактный телефон

Специальность (специальности) в соответствии с номенклатуро