Приложение N 6. Чек-лист для определения оценки состояния пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящегося на амбулаторном лечении (на дому)

Приложение N 6
к Алгоритму оказания медицинской
помощи на дому взрослым пациентам
с установленным диагнозом новой
коронавирусной инфекции COVID-19
приказа Минздрава РТ
от 27 апреля 2020 г. N 697

Чек-лист
для определения оценки состояния пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящегося на амбулаторном лечении (на дому)
(предусматривает опрос по телефону с оформлением чек-листа в медицинской карте амбулаторного пациента)

_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)

_______________________________________________
(дата опроса, время опроса)

1. Какие жалобы Вас беспокоят сегодня? (заполняется со слов пациента) ______________________________________________________

2. Ведете ли Вы Чек-лист самоконтроля ежедневно 2 раза в день? (заполняется со слов пациента) _________________________________

3. Какая у Вас сегодня температура тела? (заполняется со слов пациента) ______________________________________________________

4. Какой у Вас сегодня пульс и артериальное давление? (заполняется со слов пациента) _________________________________

5. Как Вы себя чувствуете сегодня в сравнении со вчерашним днем? (заполняется со слов пациента) ___________________________

Вопрос	Ответ	Ответ
Беспокоит ли Вас одышка или чувство нехватки воздуха?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас боль в мышцах или выраженная слабость?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас учащённое сердцебиение?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас повышение температуры тела более 38 градусов на протяжении как минимум 3-х дней?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас боль или дискомфорт в грудной клетке при глубоком дыхании?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас сухой кашель?	Да	Нет
Беспокоит ли Вас потеря обоняния или снижение ощущения вкуса пищи?	Да	Нет
- При выявлении до 2-х ответов "да" у больного риск наличия внебольничной пневмонии является незначительным - При выявлении 3-х и более ответов "да" у больного риск развития пневмонии высокий*

* в случае высокой вероятности развития пневмонии у пациента медицинский работник после завершения разговора с пациентом срочно передает информацию лечащему (участковому) врачу и уполномоченному должностному лицу (заведующему отделением)

При разговоре с пациентом, медицинский работник оценивает:

- наличие осиплости голоса, кашля ___________________________

- дыхание пациента (остановка речи, чтобы отдышаться, прерывистый разговор, неровность речи из-за необходимости сделать глоток воздуха, одышка и т.п.)** _________________________________

** в случае остановки речи у пациента, чтобы отдышаться, при наличии прерывистого разговора, неровности речи из-за необходимости сделать глоток воздуха, одышки медицинский работник после завершения разговора с пациентом срочно передает информацию лечащему (участковому) врачу и уполномоченному должностному лицу (заведующему отделением)

_______________________________________________/_________

(фамилия, имя, отчество медицинского работника) (подпись)

После заполнения Чек-листа для определения оценки состояния пациента с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящегося на амбулаторном лечении (на дому), медицинский работник передает его лечащему (участковому) врачу до 15.00 в день проведения опроса.