Приложение N 2. Согласие на получение медицинской помощи на дому и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2020 г. N 697

                              Согласие

       на получение медицинской помощи на дому и соблюдение режима

      изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"____________ г. рождения, проживающий по адресу: __________________

 _______________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

 в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011  N 323-ФЗ

 "Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в     Российской Федерации"

 проинформирован(-а) медицинским работником

 ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. медицинского работника)

 о положительном результате  лабораторного  исследования  моей   пробы на

 новую коронавирусную инфекцию  (COVID-19)  и  постановке  мне  диагноза:

 заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

      По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

 протеканием  заболевания  в  легкой  форме,  медицинским    работником в

 доступной для меня форме мне разъяснена возможность лечения  амбулаторно

 (на дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на:

      - лечение на дому по адресу ___________________________________;

      - соблюдение режима изоляции на период лечения.

      Мне разъяснено, что я обязан(-а):

      - не покидать указанное помещение, находиться в  отдельной,  хорошо

 проветриваемой комнате;

      - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные

 места  и  массовые  скопления  людей,   не   пользоваться   общественным

 транспортом, не контактировать с третьими лицами;

 - при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами

 в обязательном порядке носить медицинскую маску;

      -  при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

 температуры, затрудненное дыхание, усиление кашля)  позвонить  в  службу

 Скорой медицинской помощи и не допускать самолечения;

      - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

 меня медицинским работником на дому.

      Медицинским работником мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

 инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации от

 31 января 2020 г. N 66 внесена в  Перечень  заболеваний,  представляющих

 опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте  со  мной

 третьи лица имеют высокий риск заражения, что  особо  опасно  для  людей

 старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

      Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима  изоляции

 я буду госпитализирован(-а) в  медицинское  учреждение  для  обеспечения

 режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

      Я предупрежден(-а), что нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

 привлечение меня к уголовной  ответственности,  предусмотренной  ст. 236

 Уголовного кодекса Российской Федерации:

      ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее  по

 неосторожности массовое заболевание или отравление  людей,  наказывается

 штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере  заработной

 платы или иного дохода осужденного за  период  до  шести  месяцев,  либо

 лишением  права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

 определенной деятельностью на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

 работами на срок до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

 работами на срок до одного года, либо ограничением свободы  на  срок  до

 одного года;

      ч. 2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности  смерть  человека,

 наказывается обязательными работами на срок до  четырехсот  восьмидесяти

 часов, либо исправительными работами на срок от шести  месяцев  до  двух

 лет, либо принудительными работами на срок до пяти  лет,  либо  лишением

 свободы на тот же срок.

 _____________ ______________________________________________________

   (подпись)                      (Ф.И.О. гражданина)

 _____________ ______________________________________________________

   (подпись)                (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"___________ ____ г.

    (дата оформления)

 Лица, проживающие совместно с пациентом с новой коронавирусной инфекцией

 (COVID-19)

 _______________________________________________________________________:

 Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"__________ г. рождения, проживающий по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________.

                   (адрес места жительства гражданина)

 Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"___________ г. рождения, проживающий по адресу: ___________________

 _______________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

 Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"__________ г. рождения, проживающий по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________.

                   (адрес места жительства гражданина)

      Медицинским работником мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

 инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации от

 31 января 2020 г. N 66 внесена в  Перечень  заболеваний,  представляющих

 опасность для окружающих.

 Я  предупрежден(-а),  что  нарушение  режима  изоляции   может   повлечь

 привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК

 РФ:

      ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее  по

 неосторожности массовое заболевание или отравление  людей,  наказывается

 штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере  заработной

 платы или иного дохода осужденного за  период  до  шести  месяцев,  либо

 лишением  права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

 определенной деятельностью на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

 работами на срок до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

 работами на срок до одного года, либо ограничением свободы  на  срок  до

 одного года;

      ч. 2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности  смерть  человека,

 наказывается обязательными работами на срок до  четырехсот  восьмидесяти

 часов, либо исправительными работами на срок от шести  месяцев  до  двух

 лет, либо принудительными работами на срок до пяти  лет,  либо  лишением

 свободы на тот же срок.

 _________ __________________________________________________________

 (подпись)                    (Ф.И.О. гражданина)

 _________ __________________________________________________________

 (подпись)                    (Ф.И.О. гражданина)

 _________ __________________________________________________________

 (подпись)                    (Ф.И.О. гражданина)

 _________ __________________________________________________________

 (подпись)              (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"___________ ____ г.

    (дата оформления)