Приложение N 6. Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции COVID-19 (внебольничной пневмонии) в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2020 г. N 697

                          Добровольное согласие

    на лечение (продолжение лечения) коронавирусной инфекции COVID-19

 (внебольничной пневмонии) в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение

                             режима изоляции

      Я, ________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"_______________ г. рождения, проживающий по адресу: _______________

 ________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

 в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011  N 323-ФЗ

 "Об  основах   охраны   здоровья   граждан   в     Российской Федерации"

 проинформирован(-а) медицинским работником

 ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. медицинского работника)

 о  возможности  продолжения  лечения  на  дому  коронавирусной  инфекции

 (COVID-19)/ внебольничной  пневмонии  (нужное  подчеркнуть)  в   связи с

 положительной динамикой заболевания.

      Медицинским работником в доступной для меня  форме  мне  разъяснена

 возможность лечения амбулаторно (на дому), после  чего  я  выражаю  свое

 информированное согласие на:

      - лечение на дому по адресу ______________________________________;

      - соблюдение режима изоляции на весь период лечения.

      Мне разъяснено, что я обязан(-а):

      - не покидать указанное помещение, находиться в  отдельной,  хорошо

 проветриваемой комнате;

      - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные

 места  и  массовые  скопления  людей,   не   пользоваться   общественным

 транспортом, не контактировать с третьими лицами;

      - при невозможности избежать кратковременного контакта  с  третьими

 лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

      -  при   первых   признаках   ухудшения   самочувствия   (повышение

 температуры, затрудненное дыхание, усиление кашля)  позвонить  в  службу

 Скорой медицинской помощи и не допускать самолечения;

      - сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

 меня медицинским работником на дому.

      Медицинским работником мне  разъяснено,  что  новая  коронавирусная

 инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации от

 31 января 2020 г. N 66 внесена в  Перечень  заболеваний,  представляющих

 опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте  со  мной

 третьи лица имеют высокий риск заражения, что  особо  опасно  для  людей

 старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

      Я предупрежден(-а), что нарушение  режима  изоляции  может  повлечь

 привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК

 РФ:

      ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее  по

 неосторожности массовое заболевание или отравление  людей,  наказывается

 штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере  заработной

 платы или иного дохода осужденного за  период  до  шести  месяцев,  либо

 лишением  права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

 определенной деятельностью на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

 работами на срок до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

 работами на срок до одного года, либо ограничением свободы  на  срок  до

 одного года;

      ч. 2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности  смерть  человека,

 наказывается обязательными работами на срок до  четырехсот  восьмидесяти

 часов, либо исправительными работами на срок от шести  месяцев  до  двух

 лет, либо принудительными работами на срок до пяти  лет,  либо  лишением

 свободы на тот же срок.

 _____________________  _________________________________________________

      (подпись)                        (Ф.И.О. гражданина)

 _____________________  _________________________________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"____________ _____ г.

    (дата оформления)