Приложение N 3. Согласие на применение зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях противовирусной терапии при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 27 апреля 2020 г. N 697

                                 Согласие

  на применение зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных

  препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях

    противовирусной терапии при лечении новой коронавирусной инфекции

                                 COVID-19

      В связи с отсутствием в настоящее время  достаточной  доказательной

 базы, официально для лечения новой коронавирусной инфекции  COVID-19  не

 одобрен ни один лекарственный препарат. Список  возможных  к  назначению

 лекарственных средств для лечения  COVID-19  у  взрослых,   указанный во

 "Временные  методические  рекомендации  "Профилактика,     диагностика и

 лечение  новой  коронавирусной  инфекции  (COVID-19)"  (утв.  Минздравом

 России),    содержит    препараты    хлорохин    и     гидроксихлорохин,

 лопинавир/ритонавир. Потенциально, указанные препараты  могут  подавлять

 репликацию  (размножение)  вируса,  что  может  позволить  предотвратить

 развитие тяжелых форм заболевания

 Я, _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

 "___"_________ г. рождения, проживающий по адресу: ____________________,

                                      (адрес места жительства гражданина)

 даю согласие на применение  зарегистрированных  в  Российской  Федерации

 лекарственных  препаратов  вне  показаний  инструкции  по   медицинскому

 применению  при  новой  коронавирусной  инфекции   COVID-19     в рамках

 осуществления   медицинских   вмешательств,   включенных   в    Перечень

 определенных видов медицинских вмешательств, на  которые  граждане  дают

 информированное добровольное согласие при выборе медицинского  работника

 и медицинской  организации  для  получения  первичной  медико-санитарной

 помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального

 развития   РФ   от   23.04.2012   N 390н,   для      получения первичной

 медико-санитарной помощи/получения  первичной  медико-санитарной  помощи

 лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

 ________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

 Медицинским работником _________________________________________________

                           (должность и Ф.И.О. медицинского работника)

 в доступной для  меня  форме  мне  разъяснены  цели,  методы,  возможные

 варианты   применения   зарегистрированных   в   Российской    Федерации

 лекарственных  препаратов  вне  показаний  инструкции  по   медицинскому

 применению  в  целях  противовирусной  терапии  в  ходе    лечения новой

 коронавирусной инфекции COVID-19, связанный  с  этим  риск,  последствия

 применения данных лекарственных  препаратов,  в  том  числе  вероятность

 развития  осложнений,  а  также   предполагаемые   результаты   оказания

 медицинской помощи, в  ходе  которой  применяются  данные  лекарственные

 средства.  В  том  числе,  я  проинформирован  о  том,  что  принимаемые

 препараты ______________________________________________________________

                             (название препаратов)

 предназначены  для  лечения  других  инфекционных  заболеваний,   что их

 эффективность  для  профилактики  и  лечения   коронавирусной   инфекции

 COVID-19 в настоящее время не подтверждена объективными данными.

      Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться   от   применения

 зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных  препаратов  вне

 показаний инструкции по медицинскому применению в целях  противовирусной

 терапии в ходе лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19,  а  также

 разъяснены последствия такого отказа для состояния  моего  здоровья  или

 состоянии лица" законным представителем  которого  я  являюсь  (ненужное

 зачеркнуть)

 _________ __________________________________________________

 (подпись)               (Ф.И.О. гражданина)

 _________ __________________________________________________

 (подпись)         (Ф.И.О. медицинского работника)

 "___"___________ ____ г.

    (дата оформления)