Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка

Информация об изменениях:

Приложение N 1 изменено с 22 июля 2022 г. - Постановление Администрации города Магнитогорска от 20 июля 2022 г. N 7262-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 июля 2022 г.)

                 Главе города Магнитогорска______________________________

                 от _____________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя полностью)

                 ________________________________________________________

                 Проживающего по адресу:_________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                 ________________________________________________________

                 Документ, удостоверяющий личность:______________________

                                                        (серия, номер,

                 ________________________________________________________

                   дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

                 Контактный телефон:_____________________________________

                                Заявление

     Прошу  разрешить  изменить  фамилию (имя)  моему(ей) малолетнему(ей)

сыну (дочери)                            (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________г.р.

                         (ФИО ребёнка)

с фамилии (имени) "____________________________"

на фамилию (имя) "________________________________",

в связи с тем, что отец (мать) ребёнка __________________________________

                                               ФИО отца (матери)

_________________________________________________________________________

          (указать причину изменения фамилии (имени) ребёнка)

      Я, ________________________________________________________________

                        (ФИО родителя (ей) (полностью)

со  сроком,  порядком  предоставления государственной услуги, основаниями

для   отказа   в   приеме   документов,  необходимых  для  предоставления

государственной   услуги,   основаниями   для   отказа  в  предоставлении

государственной услуги ознакомлен(а).

     Подтверждаю,  что не лишен (а) родительских прав, дееспособности, на

учете в органах опеки и попечительства не состою.

     Я, _________________________________________________________________

                        (ФИО родителя (полностью)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  оператору  -  администрации  города

Магнитогорска  Челябинской области (Челябинская область, г. Магнитогорск,

проспект  Ленина,  72),  на  автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку (включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)    извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение)  персональных  данных,  указанных  в  настоящем заявлении, в

целях предоставления данной государственной услуги.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации

__________________                                   ____________________

       Дата                                          (подпись заявителя)