Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на смену фамилии (имени) заявителю

Информация об изменениях:

Приложение N 2 изменено с 22 июля 2022 г. - Постановление Администрации города Магнитогорска от 20 июля 2022 г. N 7262-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 30 июля 2022 г.)

                  Главе города Магнитогорска_____________________________

                  от_____________________________________________________

                              (Ф.И.О. малолетнего полностью)

                  _______________________________________________________

                  Проживающего по адресу:________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                  _______________________________________________________

                  Свидетельство о рождении:______________________________

                                                    (серия, номер,

                 ________________________________________________________

                  дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

                                Заявление

     Прошу разрешить изменить мне фамилию (имя) с "_____________________"

на "________________________________", в связи с тем, что _______________

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

     Я, _________________________________________________________________

                     (ФИО малолетнего (ей) (полностью)

со  сроком,  порядком  предоставления государственной услуги, основаниями

для   отказа   в   приеме   документов,  необходимых  для  предоставления

государственной   услуги,   основаниями   для   отказа  в  предоставлении

государственной услуги ознакомлен(а).

     Я, _________________________________________________________________

                     (ФИО малолетнего (ей) (полностью)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  оператору  -  администрации  города

Магнитогорска  Челябинской области (Челябинская область, г. Магнитогорск,

проспект Ленина,  72),   на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации обработку (включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение)    извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение)  персональных  данных,  указанных  в  настоящем заявлении, в

целях предоставления данной государственной услуги.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации

__________________                                   ____________________

       Дата                                           (подпись заявителя)