Приложение N 3. Пропуск (разовый) на въезд на территорию или выезд с территории города Шимановска для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц

Приложение N 3
к Порядку оформления и
использования пропусков
(разрешений) для въезда
(посещения)/выезда в период
действия режима
повышенной готовности на
территорию города

           Пропуск (разовый) на въезд на территорию или выезд           

               с территории города Шимановска для граждан,               

            индивидуальных предпринимателей и юридических лиц            

                              N __________

     Дата выдачи ________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Статус (пассажир/водитель) _________________________________________

     Государственный  регистрационный  номер  транспортного  средства,  с

использованием   которого  осуществляется  передвижение  (за  исключением

передвижения на транспорте общего пользования) __________________________

     Пункт назначения (для выезда) ______________________________________

     Пункт отправления (для въезда) _____________________________________

     Дата въезда (выезда) _______________________________________________

     Сведения  о  периоде  нахождения  и местонахождении жилого помещения

для  пребывания  в  течение  14 дней  в  режиме  изоляции  (самоизоляции)

(заполняется  в  отношении  лиц,  срок  прибытия  которых  на  территорию

Амурской области составляет менее 14 дней) ______________________________

_________________________________________________________________________

Начальник отдела

организационно-контрольной

и кадровой работы

администрации города Шимановска _________________ _________________

МП                                   подпись            ФИО