Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Положению об организации
ритуальных услуг и содержании
мест захоронения
на территории городского
поселения город Данков

Директору МБУ "Данков - сервис"

_______________________________

(ФИО директора)

_______________________________

(ФИО заявителя)

паспорт _______________________

выдан _________________________

_______________________________

_______________________________

(место жительства)

_______________________________
(телефон)

Заявление

Прошу выдать разрешение на захоронение умершего

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

дата рождения: _____________________ дата смерти: _________________________

Свидетельство о смерти: ___________________________________________________

выдано ____________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

на _______________________________________________________________ кладбище

В родственную могилу, расположенную на

____________________________________________________________________ ______,

(наименование кладбища)

сектор N ______________, ряд N _______________, могила N _________________,

где ранее захоронен _______________________________________________________

(ФИО)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ________________________

Свидетельство о смерти: ___________________________________________________

выдано ____________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

В семейное (родовое) захоронение, расположенное на

____________________________________________________________________ ______,

(наименование кладбища)

сектор N _____________, ряд N _______________, могила N __________________,

где ранее захоронен _______________________________________________________

(ФИО)

дата рождения: ______________________ дата смерти: ________________________

Свидетельство о смерти: ___________________________________________________

выдано ____________________________________________________________________

(наименование выдавшего органа, дата выдачи)

Информация о лице, взявшем на себя обязанность осуществить погребение умершего

____________________________________________________________________ _______

(ФИО)

____________________________________________________________________ _______

(адрес, телефон)

Паспорт серия _________________, номер _________________

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

С Положением об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения на территории городского поселения город Данков ознакомлен

___________________________

(подпись лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)

"__" ______________ 20__ г. ___________________________________ ___________

(ФИО лица, взявшего на себя (Подпись) обязанность осуществить погребение умершего)

Решение о выдаче (отказе в выдаче) разрешения на захоронение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

_______________________________ ____________________ ____________________

(ФИО работника МБУ "Данков-сервис") (должность) (подпись)