Приложение N 11. Заявление о согласии осуществлять полномочия представителя политической партии

Приложение N 11
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                             В избирательную комиссию

                                                  Челябинской области

                            Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть ___________________________________________________

               (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

_____________________________________________________________________

   (наименование политической партии, регионального отделения

                        политической партии)

при   проведении   выборов   депутатов   Законодательного    Собрания

Челябинской области седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________  _______________  _________ года,

                 (число)      (месяц)        (год)

вид документа - _____________________________________________________

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                       Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

        (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                   гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род  занятий -

____________________________________________________________________,

 (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                     отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                  строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________.

Дата                       ________________  ________________________

                               (подпись)        (инициалы, фамилия)

Примечание. 

В   заявлении    указывается    вид    полномочий:    "уполномоченным

представителем    избирательного    объединения",     "уполномоченным

представителем избирательного объединения по финансовым вопросам".