Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1103
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                    защиты населения ___________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

     /-\

     \-/ удостоверения участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ дубликата   удостоверения   участника   ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

-------------------------------------------------------------------------

Обстоятельства замены

удостоверения          __________________________________________________

Место получения

удостоверения          __________________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ,

удостоверяющий личность  ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                      ________________________________________________

Дата рождения            ________________________________________________

Место рождения           ________________________________________________

Адрес регистрации        ________________________________________________

Адрес места жительства   ________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность                 ________________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон       ___________________________________________________________

Электронная

почта         ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве              ________________________________________________

МФЦ                      ________________________________________________

Почтовым отправлением    ________________________________________________

По адресу электронной

почты                    ________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

На  предоставление  государственной  услуги   по   выдаче   удостоверения

(дубликата удостоверения) участника ликвидации последствий катастрофы  на

Чернобыльской АЭС принял специалист

_________________   _____________________________________________________

   (подпись)                       (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".