Приложение 4

Приложение 4
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 22 мая 2012 г. N 1103
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по выдаче
удостоверения (дубликата удостоверения)
участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участника ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемый образец)

                                      В Министерство Российской Федерации

                                            по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                           последствий стихийных бедствий

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Я,

________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона   от

27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации учета выдачи удостоверения участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________

     4. Удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской АЭС (при наличии): ________________________________________

                             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________                          "___" __________ 20__ г.

       (Ф.И.О.)

                                                 ________________________

                                                        (подпись)".