Приложение N 2. Заявление на участие в мероприятии

Приложение N 2
к Положению о конкурсном отборе
претендентов на право получения
единовременной компенсационной
выплаты учителю, прибывшему
(переехавшему) на работу в сельские
населенные пункты, либо городские
населенные пункты с населением до 50
тысяч человек на территории
города федерального значения Севастополя

                                   Региональному оператору

                                   проведения конкурсного отбора

                                   на право получения

                                   единовременной

                                   компенсационной выплаты

                                   _____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                   _____________________________

                                         (адрес проживания)

                                   _____________________________

                                 (контактный телефон (мобильный)

                                   _____________________________

                                        (электронный адрес)

                          Заявление

Прошу включить меня в состав претендентов для участия

в конкурсном отборе на право получения единовременной

компенсационной учителю, прибывшему (переехавшему) на работу

в сельские населенные пункты, либо городские населенные пункты

с населением до 50 тысяч человек на территории города

федерального значения Севастополя в рамках федеральной программы

"Земский учитель":

Фамилия, имя, отчество___________________________________________

Дата рождения____________________________________________________

Паспорт: серия_____ N_________ , выданный________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу (фактический адрес проживания):____

_________________________________________________________________

Место работы в должности "учитель" ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество супруги (супруга)_________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения супруги (супруга)__________________________________

Паспорт: серия_____ N___________ , выданный______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

Фактический адрес проживания:____________________________________

_________________________________________________________________

Дети:

1._______________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия_____ N_________, выданное (-ый)____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Проживает по адресу:_____________________________________________

2._______________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия_____ N_________, выданное (-ый)____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3._______________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения)

Свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия_____ N_________, выданное (-ый)____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Претендую на замещение вакантной должности учителя по учебному

предмету_________________________________________________________

в________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации города Севастополя)

в соответствии с нормативным правовым актом Департамента

образования и науки города Севастополя об утверждении перечня

общеобразовательных организаций, имеющих проблемы (дефицит)

кадрового обеспечения образовательной деятельности, вакансий

в данных организациях по учебным предметам.

С условиями участия в конкурсном отборе на право получения

единовременной компенсационной выплаты учителю, прибывшему

(переехавшему) на работу в сельские населенные пункты, либо

городские населенные пункты с населением до 50 тысяч человек

на территории города федерального значения Севастополя ознакомлен

и обязуюсь их выполнять.

Подтверждаю, что сведения, представленные в заявлении, точны

и исчерпывающи, и осознаю, что за представление ложных сведений,

а также за невыполнение условий использования средств из бюджета

города Севастополя несу ответственность в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

Планируемое направление расходования средств единовременной

денежной выплаты_________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

5._______________________________________________________________

6._______________________________________________________________

7._______________________________________________________________

8._______________________________________________________________

9._______________________________________________________________

10.______________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____"_________ 20___г.

________________________________________________/_______________/

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка)