Приложение 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение 1
к Порядку сопровождения
инвестиционных проектов
в Республике Хакасия

Форма

                                                       Директору

                                                       Фонда развития

                                                       Республики Хакасия

                                                       Пауль Д.А.

Заявка N ___ от "__"______________ 20___ года
на сопровождение инвестиционного проекта

1. Информация об инвесторе
1.1. Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя
1.2. Почтовый адрес
1.3. Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность, телефон руководителя
1.4. Адрес электронной почты
2. Информация об инвестиционном проекте:
2.1. Цель инвестиционного проекта (поставить знак V)	Создание нового бизнеса
	Расширение действующего бизнеса
	Модернизация действующего бизнеса
2.2. Название инвестиционного проекта
2.3. Место реализации инвестиционного проекта
2.4. Срок реализации инвестиционного проекта
2.5. Общая стоимость инвестиционного проекта, млн руб.
2.6. Доля собственных средств, млн руб.
2.7. Количество создаваемых рабочих мест
3. Информация о необходимом содействии в реализации инвестиционного проекта:
3.1. Организационное содействие:
(поставить знак V)	Организационная помощь в реализации инвестиционного проекта
	Имущественная помощь в реализации инвестиционного проекта
	Информационная помощь в реализации инвестиционного проекта
	Иное:
3.2. Финансовая поддержка:
Микрозайм, млн руб.	Указывается потребность в микрозайме по программе до 3 млн рублей (при отсутствии потребности поставить знак "-")
Субсидия, млн руб.	Указывается потребность в получении субсидии, государственная программа Республики Хакасия, в рамках которой планируется получение субсидии (при отсутствии потребности поставить знак "-")
Финансирование в рамках государственной поддержки регионального, федерального уровня включая финансирование кредитными учреждениями, млн руб.	Указывается потребность, федеральные институты развития, коммерческие банки через которые планируется получить финансирование (при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.3. Требования к земельному участку:
общая площадь участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
местонахождение участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
иные потребности исходя из специфики инвестиционного проекта	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.4. Инженерные коммуникации: Отражается необходимая потребность, при отсутствии потребности указать либо "имеется наличие технологической возможности", либо знак "-"
Электроснабжение	кВт/ч
Газоснабжение	мЗ/ч
Водоснабжение	мЗ/ч
Водоотведение	мЗ/ч

     Настоящим  заявитель  дает   свое   согласие   на     получение всей

корреспонденции по электронной почте на адрес,  указанный  в  пункте  1.4

настоящей заявки, а также подтверждает факт ознакомления со всеми  видами

государственной  поддержки  федерального   и   регионального     уровня в

соответствии  с  действующим  законодательством,  программами   поддержки

ведущих кредитных учреждений и  институтов  развития,  с  которыми  можно

ознакомиться на сайте Фонда развития Республики Хакасия.

     Приложение к заявке: на ____ листах

      Руководитель:  ______________________  _______________

      должность            подпись,               Ф.И.О.

                      печать (при наличии)