Приложение 5. Экстренное извещение о случае смерти несовершеннолетнего

Приложение 5
к распоряжению
Минздрава Удмуртии
от 23 июня 2020 г. N 0707

Форма

Экстренное извещение
о случае смерти несовершеннолетнего

Ф.И.О. (ребенка) _______________________________________________________________________

Ф.И.О. (матери)________________________________________________________________________

Ф.И.О. (отца) __________________________________________________________________________

Адрес (прописки, проживания)____________________________________________________________

Женская консультация, в которой наблюдалась беременная__________________________________

Место рождения (родильный дом, стационар и другое место)_________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________________________

Вес при рождении (для детей до года)_____________________________________________________

Срок гестации (для детей до года)_________________________________________________________

Дата смерти (число, месяц, год)___________________________________________________________

Место смерти (родильный дом, стационар, реанимация, в пути, д. дома, другое место)___________

______________________________________________________________________________________

Диагноз_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Наименование учреждения и его адрес, сообщившего о случае смерти ребенка до 1 года________

______________________________________________________________________________________

Дата отправления экстренного извещения (число, месяц, год, час)_____________________________

______________________________________________________________________________________

все графы обязательны для заполнения

     Ф.И.О., должность

     отправившего экспертное

     извещение                                            Подпись