Приложение 2. Разрешение на осуществление земляных работ на территории Никольского района Пензенской области

Приложение 2
к Порядку

Форма

                               Разрешение

                         N ___ от ______________

     на осуществление земляных работ на территории Никольского района

                           Пензенской области

     Выдано администрацией Никольского района Пензенской области: _______

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического лица либо

           полное наименование заявителя - юридического лица)

_________________________________________________________________________

     Адрес места осуществления земляных работ: __________________________

_________________________________________________________________________

     Вид земляных работ: ________________________________________________

                                      (аварийные/плановые)

     Срок осуществления земляных работ:

     Начало: "_____" ___________ 20__ года.

     Окончание: "_____" ___________ 20__ года.

     Окончание работ по восстановлению благоустройства до "_" ___ 20__ г.

Ответственный за осуществление земляных работ: __________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, номер телефона)

Уполномоченное должностное

лицо администрации Никольского

района Пензенской области       _____________ _______________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

                                         МП

     На основании  заявления  о  продлении  срока   действия