Приложение 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 4
к Порядку

Форма

                                                      Главе администрации

                                    Никольского района Пензенской области

                             ____________________________________________

                                                       Для физических лиц

                             от _________________________________________

                                          (Ф.И.О. (отчество при наличии))

                             ____________________________________________

                             проживающего: ______________________________

                             тел. _______________________________________

                             документ, удостоверяющий личность

                             ____________________________________________

                             серия ___________ N ________________________

                             когда и кем выдан __________________________

                                                      Для юридических лиц

                             от _________________________________________

                                         (наименование должности, (Ф.И.О.

                                                   (отчество при наличии)

                                          руководителя юридического лица,

                             ____________________________________________

                                   полное наименование юридического лица)

                             ОГРН _______________________________________

                             Фактический адрес: _________________________

                             ____________________________________________

                                           Данные для связи с заявителем:

                             ____________________________________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты, а также по желанию

                                                      контактный телефон)

Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных

                                 работ

     Прошу продлить срок действия разрешения  на  осуществление  земляных

работ от "__" ________ 20___ г. N ___________ в связи с _________________

_________________________________________________________________________

   (указать причины, послужившие основанием невозможности выполнения

земляных работ в сроки, указанные в разрешении на осуществление земляных

                                 работ)

на срок с "___" ________ 20___ г. по "___" ________ 20___ г.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

          (наименования документов и количество экземпляров)

"___" ______ 20__ года _________ ________________________________________

                       (подпись)   (расшифровка подписи: фамилия, имя,

                                    отчество (при наличии) заявителя -

                                    физического лица либо наименование

                                 должности (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                    руководителя юридического лица -

                                  в случае, если заявитель - юридическое

                                                  лицо)

                                                         МП (при наличии)