Приложение 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5
к Порядку

                                 УТВЕРЖДАЮ

                                 Руководитель/глава администрации

                                 ________________________________________

                                 (наименование организации/муниципального

                                       образования, подпись, Ф.И.О.)

                                 "____" ______________ 20____ года

                                 м.п.

                 Акт обследования объекта, поврежденного

                     (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

           (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

_________________________________________________________________________

  (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной сит