Приложение N 3-а. Представление на постановку на внутришкольный учет семьи

Приложение N 3-а
к Рекомендациям

                                       В Совет профилактики

                   ______________________________________________

                     (наименование образовательной организации)

Представление
на постановку на внутришкольный учет семьи

Социальный статус ______________________________________________________

                       (полноценная, многодетная, одинокая мать/отец,

                                  малообеспеченная, опекаемая)

Мать ___________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Отец ___________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Опекун (попечитель) ____________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Адрес фактического проживания __________________________________________

Адрес регистрации ______________________________________________________

Имеются дети ___________________________________________________________

            (имя, год рождения, где обучается или работает (не работает)

(причины постановки на внутришкольный учет)

За_____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

___________