Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе предпринимательских проектов на оказание государственной и муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Порядку

                                                    В конкурсную комиссию

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на участие в конкурсе предпринимательских проектов

     на оказание государственной и муниципальной поддержки субъектам

                 малого и среднего предпринимательства

по мероприятию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование меры поддержки)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование участника конкурса)

    Прошу оказать субсидию в размере ____________________________________

(________________________________________________________________) рублей

                                (прописью)

на реализацию предпринимательского проекта ______________________________

________________________________________________________________________.

    1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ________________________________________________________

Регистрирующий орган ____________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД ____________________________________________

                                           (основной код)

_________________________________________________________________________

                            (расшифровка)

    3. Наименование должности, Ф.И.О. ___________________________________

_________________________________________________________________________

телефон руководителя (контактного лица) _________________________________

    4. Место нахождения юридического лица/ ______________________________

индивидуального предпринимателя _________________________________________

    5. Почтовый адрес ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    6. Телефон, факс ____________________________________________________

E-mail, сайт ____________________________________________________________

    7. Реквизиты:

ИНН _________________________________ КПП _______________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Кор. счет ____________________________ БИК ______________________________

ОКАТО ________________________________ ОКПО _____________________________

    8. Адрес осуществления деятельности _________________________________

_________________________________________________________________________

    9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	ИНН	Доля, %

    10. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и

среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Среднесписочная численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

    11. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

________________________________________________________________________

    12. Информация о произведенных или планируемых затратах:

Номер и дата договора (кредитного/лизинга/на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/лизинговой/продавца)	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

    13. _________________________________________________________________

                       (наименование участника конкурса)

гарантирует, что:

    - не находится в    стадии реорганизации,    ликвидации, банкротства;

    - не является кредитной   организацией,    страховой    организацией,

инвестиционным     фондом,     негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

    - не является участником соглашения о разделе продукции;

    - не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

    - не осуществляет производство и    (или) реализацию      подакцизных

товаров;

    - не является иностранным  юридическим лицом, а      также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических    лиц, местом    регистрации которых    является

государство или территория, включенные    в утверждаемый    Министерством

финансов Российской Федерации   перечень     государств и     территорий,

предоставляющих льготный налоговый    режим налогообложения    и (или) не

предусматривающих раскрытия и    предоставления информации при проведении

финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических  лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

    14. Настоящим подтверждается:

    - достоверность представленной в заявлении информации;

    - ознакомление и согласие с Порядком;

    - отсутствие просроченной    задолженности по налоговым платежам    и

страховым взносам в    государственные внебюджетные фонды, а   также иным

платежам, зачисляемым в бюджет.

    15. Я, _____________________________________________________________,

       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи, выдавший

                                 орган)

даю согласие с учетом      требований действующего    законодательства на

обработку Администрацией персональных  данных, необходимых в соответствии

с Порядком, с    целью     организации предоставления государственной   и

муниципальной поддержки и  ведения реестра субъектов    малого и среднего

предпринимательства - получателей     государственной  и    муниципальной

поддержки, включая размещение    персональных данных в     информационных

системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том    числе в сети

Интернет.

    Я согласен с тем,    что    обработка    персональных  данных   будет

осуществляться с    помощью    средств      вычислительной техники,   что

предусматривает хранение  персональных данных на   электронных носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

    Я согласен с осуществлением   с моими персональными данными следующих

действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,  уничтожение,

использование и передача в порядке,   предусмотренном Федеральным законом

"О персональных данных".

    Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его

подписания до момента достижения цели их   обработки, но не более   шести

лет.

    Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано   путем

подачи письменного заявления.

    Я оставляю за собой право   требовать уточнения своих    персональных

данных, их блокирования или    уничтожения в случае,   если  персональные

данные являются  неполными,     устаревшими, недостоверными,    незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

    16. К настоящему заявлению прилагаются документы на _________________

листах.

    Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ __________________________

         (должность)            (подпись)     (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П.