Приложение 4. Заявление о подтверждении статуса малоимущего(их) в целях предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 4
к Порядку
признания граждан малоимущими
с учетом дохода, приходящегося
на каждого члена семьи, и стоимости имущества,
находящегося в собственности
членов семьи и подлежащего налогообложению

                             В администрацию муниципального образования -

                                             Уткинское сельское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                             от ________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                             Заявление

              о подтверждении статуса малоимущего(их)

      в целях предоставления жилого помещения муниципального

            жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  подтвердить статус малоимущего(их)  в целях предоставления по

договору социального найма жилого помещения муниципального жилищного

фонда.

     Состав семьи ____________________ человек:

     1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     3. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     4. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     5. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     6. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     Настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть):

     1. Неизменность ранее представленных сведений об объектах имущества,

находящихся в собственности членов семьи и подлежащих налогообложению.

     2. Были  отчуждены   следующие объекты имущества, ранее находившиеся

в собственности членов семьи и подлежавшие налогообложению:

     1) ________________________________________________________________,

     2) ________________________________________________________________,

     3) ________________________________________________________________.

     3. Были приобретены следующие объекты имущества, находящиеся в

собственности членов семьи и подлежащие налогообложению:

     1) ________________________________________________________________,

     2) ________________________________________________________________,

     3) ________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     11. ________________________________________________________________

     12. ________________________________________________________________

     Все  уведомления  прошу направлять на указанный выше почтовый адрес,

на    адрес    электронной  почты  __________________@__________  (нужное

подчеркнуть).

     Настоящим  выражаю(ем)  согласие на проверку полноты и достоверности

сведений,  представленных  в  целях подтверждения статуса малоимущего(их)

для  предоставления  жилого  помещения  муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Подпись гражданина __________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

"____" _______________ 20__ г.

     Данные,  указанные  в  заявлении,    соответствуют    представленным

документам ______________________________________________________________

                            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял

_________________________ _______________________________________________

  (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

                         Расписка-уведомление

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

     Принял

____________________________ ____________________________________________

   (дата приема заявления)                (подпись специалиста)