Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение N 12
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

                           ______________________________________________

                             (наименование органа государственной власти)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                         гражданина (-ан)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего(-их) по адресу___________________

                           ______________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою

семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях,

               соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),__________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство___________________Паспорт: серия________N____________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

                  либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство_________________Паспорт: серия_____________N_________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

Прошу (сим) оказать содействие в подборе________ ребенка /детей (ненужное

                                  (количество детей)

зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки(попечительства)

(нужное подчеркнуть),  ознакомить   со сведениями о детях,   состоящих на

учете в органе опеки   и   попечительства, федеральном/региональном банке

данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть),

в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

     С основаниями,  целями   сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине,   желающем принять    ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен (-а/-ы). На обработку    моих (наших)   персональных  данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен (-а/-ы). С порядком   направления производной информации о детях

ознакомлен (-а/-ы).

     Предоставленную   конфиденциальную   информацию,   содержащуюся    в

анкете (-ах)   ребенка (детей),      оставшегося (-ихся) без    попечения

родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о

передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___"_____________20____ г.                ________________________

                                                  (подпись(и)