Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Приложение N 12
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

                           ______________________________________________
                             (наименование органа государственной власти)
                           ______________________________________________
                           ______________________________________________
                           от ___________________________________________
                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии)
                                         гражданина (-ан)
                           ______________________________________________
                           ______________________________________________
                           проживающего(-их) по адресу___________________
                           ______________________________________________

 

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
 гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою
семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях,
               соответствующих его (их) пожеланиям

 

Я (Мы),__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство___________________Паспорт: серия________N____________________
_________________________________________________________________________
                         (когда и кем выдан)
и________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии
                  либо в случае обращения обоих супругов)
Гражданство_________________Паспорт: серия_____________N_________________
_________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
Прошу (сим) оказать содействие в подборе________ ребенка /детей (ненужное
                                  (количество детей)
зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки(попечительства)
(нужное подчеркнуть),  ознакомить   со сведениями о детях,   состоящих на
учете в органе опеки   и   попечительства, федеральном/региональном банке
данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть),
в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.
     С основаниями,  целями   сбора и порядком использования персональных
данных о гражданине,   желающем принять    ребенка на воспитание в семью,
ознакомлен (-а/-ы). На обработку    моих (наших)   персональных  данных в
государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
согласен (-а/-ы). С порядком   направления производной информации о детях
ознакомлен (-а/-ы).
     Предоставленную   конфиденциальную   информацию,   содержащуюся    в
анкете (-ах)   ребенка (детей),      оставшегося (-ихся) без    попечения
родителей, обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о
передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

 

"___"_____________20____ г.                ________________________
                                                  (подпись(и)