Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в организации

Приложение N 3
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

Бланк организации

                                     АКТ

                     об оставлении ребенка в организации

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

Составлен "___"____________2____г.

Родители (единственный родитель)_________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"___________2____ года рождения, проживающие (щий/щая) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес    родителей

(единственного родителя) записаны на основании  предъявленного документа,

удостоверяющего личность:

_________серия_________N____, выдан______________________________________

________________________________________________________________________)

поместили(л(-ла) ребенка________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"___________2______года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со   слов

(матери (отца) ребенка/на основании предъявленного документа:   (ненужное

зачеркнуть)______________________________________________________________

серия ______N_______, выдан_____________________________________________)

"___"___________2___ г. в организацию на срок____________________________

в связи с_______________________________________________________________.

                   (указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания  ребенка    в  организации   родители   (единственный

родитель) ребенка:

_________________________________________________________________________

    (необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители

_________________________________________________________________________

   (единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его

_________________________________________________________________________

условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали

_________________________________________________________________________

    (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или

_________________________________________________________________________

 выполнении иных родительских обязанностей по защите прав и интересов

_________________________________________________________________________

       ребенка; реквизиты документов организации или иные сведения

            по информированию родителей (единственного

_________________________________________________________________________

            родителя) по вопросу возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного

родителя),_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

_________________________________________________________________________

в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым

                   ребенок остается в организации)

Руководитель организации_________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (подпись)

                                         (при наличии)

М.П.