Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 4. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

Приложение N 4
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

 

Форма

 

Бланк организации

 

                                  АКТ
 об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской
                              организации

 

"_____"____________2_____г. гражданка (гражданин)________________________
_________________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на
основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:____________
серия__________N_______, выдан___________________________________________
родила (поместил(а) в медицинскую   организацию для оказания  медицинской
помощи) мальчика/девочку и "____"_________2____г. покинул(а) организацию,
не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании   предъявленного
документа,   удостоверяющего   личность/со слов матери (отца)/не  имеются
(ненужное зачеркнуть):___________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие
                                        имеющиеся данные)
Лечащий врач:____________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации:________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),дата,
                                              подпись)
М.П.
_________________________________________________________________________