Приложение N 4. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

Приложение N 4
к Порядку формирования,
ведения и использования
государственного банка данных
о детях, оставшихся без попечения
родителей, утвержденному приказом
Министерства просвещения
Российской Федерации
от 15 июня 2020 г. N 300

Форма

Бланк организации

                                  АКТ

 об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской

                              организации

"_____"____________2_____г. гражданка (гражданин)________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____"________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на

основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:____________

серия__________N_______, выдан___________________________________________

родила (поместил(а) в медицинскую   организацию для оказания  медицинской

помощи) мальчика/девочку и "____"_________2____г. покинул(а) организацию,

не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном

помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании   предъявленного

документа,   удостоверяющего   личность/со слов матери (отца)/не  имеются

(ненужное зачеркнуть):___________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии), другие

                                        имеющиеся данные)

Лечащий врач:____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации:________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии),дата,

                                              подпись)

М.П.

_________________________________________________________________________