Приложение N 11. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ___________Дата рождения_____________________________________________

                                     (число, месяц, год рождения)

Место рождения___________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Зарегистрированного по адресу____________________________________________

                                 (с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу___________________________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии)_________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                          (вид документа)

серия ____________номер__________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту    жительства

гражданина, о  возможности    гражданина   быть усыновителем или опекуном

(попечителем)   (заключение    об условиях   жизни и   возможности   быть

усыновителем - для граждан Российской  Федерации,  постоянно  проживающих

за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан  и  лиц

без гражданства) подготовлено:___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование органа)

дата__________________номер_____________________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять  в

семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол ___________Возраст от__________до_______________лет

Состояние здоровья_______________________________________________________

Внешность: цвет глаз______________цвет волос_____________________________

Иные пожелания___________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять  ребенка на   воспитание в

свою семью (при   обращении   гражданина к региональному оператору вместо

наименования  регионов     указываются     наименования     муниципальных

образований):

_________________________________________________________________________

"____"_______________2____г.               подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного   банка

данных о детях, оставшихся  без   попечения родителей, в   региональном и

федеральном банке данных   о детях,   оставшихся без попечения родителей,

соответственно)

_________________________________________________________________________

                         (номер анкеты)

Дата постановки на учет__________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального   (регионального) банка данных   о детях,

оставшихся   без попечения    родителей, документировавшего  информацию о

гражданине

_________________________________________________________________________

    Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых

  гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях,   оставшихся

без попечения родителей__________________________________________________

Дата выдачи направления__________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа________________________________________________

           Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка  на воспитание

в семью (решение суда, акт   органа опеки   и попечительства,   договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи)

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                            заключен договор)

_________________________________________________________________________

"____"________________2_____г. N___________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине__________________________

Дата прекращения учета: "____"_______________20____г.