Приложение N 10б. Сводная справка к Реестру счетов

Приложение N 10б

к ОТР-ИВ-7

Представлена в __________________________________________________

                   Код и наименование СМО

                    Сводная справка к Реестру счетов

            (медицинская помощь, оказываемая в фельдшерских и

                   фельдшерско-акушерских пунктах)

                         N ___________

                 за "___________" 20 ____ г.

                       (месяц)

Код и наименование Медицинской организации ______________________________

Медицинская услуга
Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты, (чел.)
1	2	3	4	5	6=5*4	7
ИТОГО по ФАП с учетом Коэффициента доведения до финансового плана:

Всего к оплате (ИТОГО) ___________________________________________ руб.

                             (сумма прописью, целое число)

Руководитель _________________________ / ________________________

                         (ФИО)                   (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ / ________________________

                         (ФИО)                  (подпись)

МП

"_____" _________ 20 ___ г.