Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к Положению о специализированном
жилищном фонде

Департамент промышленной политики

Чукотского автономного округа

от ______________________________________

________________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения: __________________________

паспорт: ________________________________

________________________________________

________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу: _________

_________________________________________

_________________________________________

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________

________________________________________

контактный телефон: _____________________

Заявление
о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда

Прошу предоставить мне, __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

3. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

4. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

5. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства)

жилое помещение по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

____________________________________________________________________ _____

(указать категорию помещения)

в связи с тем, что _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(основания для предоставления)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 20__ г. ____________________ _________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)