Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению о специализированном
жилищном фонде

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

______________________________________ серия ________ N ____________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

Проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте промышленной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Отке, д. 4, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

____________________________________________________________________ ________, содержащихся в заявлении о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели получения жилого помещения специализированного жилищного фонда.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент промышленной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент промышленной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ ______

(Фамилия, Имя, Отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 апреля 2010 года N 147 "Об утверждении Порядка предоставления гражданам мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Чукотского автономного округа", Департаментом промышленной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента промышленной политики Чукотского автономного округа в связи с предоставлением жилого помещения специализированного жилищного фонда.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные несовершеннолетнего или недееспособного лица (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченными лицами Департамента промышленной политики Чукотского автономного округа.

___________________ (дата) ________________________ (подпись)