Приложение 4. Направление на КТ (МРТ) исследования при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 10 июня 2020 г. N 359

Направление
на КТ (МРТ) исследования* при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме

______________________________________________________________

(наименование медицинской организации, в которой проводится диагностическое исследование)

Фамилия, имя, отчество _________________________________________

_______________________________________________________________

N медицинской карты амбулаторного больного

N полиса ОМС _________________________________________________

Наименование СМО _____________________________________________

Дата рождения место рождения ___________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Диагноз (код МКБ-10)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Характер заболевания

______________________________________________________________

Направлен ____________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей направление)

для проведения:

- компьютерной томографии

- магнитно-резонансной томографии

Обоснование направления _______________________________________

_______________________________________________________________

Область исследования

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Цель исследования

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Данные предварительных исследований

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Переносимость йодсодержащих препаратов ________________________

Врач, выдавший направление

_______________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи) МП

Заключение ВК

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Члены ВК

(должность	(подпись)	(расшифровка подписи)
(должность	(подпись)	(расшифровка подписи)
(должность	(подпись)	(расшифровка подписи)

МП "___" _________________________ 20___г.