Приложение N 2. Алгоритм оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 09.04.2020 г. N 195

Алгоритм
оказания помощи взрослому населению с внебольничными пневмониями

Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную пневмонию (ВП) и нозокомиальную пневмонию (НП).

Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 часов с момента госпитализации.

1. Подозрение на пневмонию возникает при:

Наличии у больного остро появившейся лихорадки (температура тела 38°С и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей, в том числе:

- в сочетании с жалобами на кашель;

- одышку;

- ЧД 20/мин и выше;

- отделение мокроты;

- и/или при появлении боли в грудной клетке при дыхании.

Либо у больных острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура, несоответствующая тяжести течения ОРВИ (температура тела более 37,5°С), сохраняющаяся более 3-х суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).

2. Всем таким пациентам должна быть выполнена рентгенография грудной клетки, а также проведен общий анализ крови и биохимический анализ крови (в том числе определен уровень СРБ, креатинина и мочевины).

3. Физикальные признаки пневмонии:

- укорочение (притупление) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания;

- локальные звучные мелкопузырчатые хрипы/крепитация.

4. Рентгенологическая картина ВП:

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение инфильтративных изменений в легких.

При подтверждении диагноза пневмонии следует определить степень тяжести пневмонии:

Нетяжелое течение пневмонии - больные могут получать лечение амбулаторно или в стационарных отделениях общего профиля (терапевтических, пульмонологических).

Тяжелое течение пневмонии - больные лечатся только в стационаре, требуется неотложная госпитализация в ОАР.

5. Для определения степени выбора места лечения необходимо использовать шкалу CURB-65.

5.1. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков:

5.1.1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией,

5.1.2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л,

5.1.3) тахипноэ 30/мин,

5.1.4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.,

5.1.5) возраст больного 65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов.

5.2. Группы CURB-65:

I группа (нетяжелое течение, летальность 1,5%) 0 - 1 балл: Амбулаторное лечение;

II группа (нетяжелое течение, летальность 9,2%) 2 балла: Госпитализация (предпочтительно) или амбулаторное лечение с ежедневным наблюдением;

III группа (тяжелое течение, летальность 22%) > 3 баллов: Неотложная госпитализация.

5.3. У всех госпитализированных больных необходима оценка тяжести ВП по следующим критериям <1>:

5.3.1. "Большие" критерии:

Выраженная ДН, требующая ИВЛ

Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

5.3.2. "Малые" критерии:

ЧДД >/= 30/мин

Pa02/Fi02 </= 250 Мультилобарная инфильтрация Нарушение сознания

Уремия (остаточный азот мочевины <2> >/= 20 мг/дл)

Лейкопения (лейкоциты <4 x 109/л)

Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)

Гипотермия (t < 36 °С)

Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии

5.3.3. Наличие одного "большого" или трех "малых" критериев являются критериями тяжелой ВП и показанием к немедленной госпитализации пациента в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР).

При наличии 0 - 1 баллов по шкале CURB-65 и отсутствии критериев тяжелой ВП следует учитывать наличие других прогностически неблагоприятных факторов, которые могут определять целесообразность госпитализации больного:

- возраст > 60 лет,

- гипертермия >39 °С,

- ЧД > 24/мин, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания

- сатурация кислорода < 93% при пульсоксиметрии

- лабораторные показатели: лейкопения (лейкоциты периферической крови < 3,0 х 109/л) или гиперлейкоцитоз (> 25,0 х 109/л), гематокрит < 30% или анемия (гемоглобин < 90 г/л),

- данные рентгенографии органов грудной клетки: инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада, быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток,

- наличие сопутствующих заболеваний: ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХБП, застойная сердечная недостаточность, алкоголизм, наркомания, цирроз печени, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.

6. При нетяжелом течении пневмонии, но при следующих ситуациях: неэффективность стартовой антибиотикотерапии, невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях, пациент также может быть госпитализирован в стационар.

7. Всем больным ВП тяжелого течения рекомендовано выполнение компьютерной томографии.

Показаниями для компьютерной томографии также являются:

1) отсутствие изменений в легких на рентгенограмме при высокой клинической вероятности пневмонии,

2) выявление нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.),

3) рецидивирующие инфильтративные изменения в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (> 4 недель).

8. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях осуществляется в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по внебольничной пневмонии, 2019 г.

В амбулаторных условиях могут получать лечение пациенты с нетяжелой пневмоний, не требующие госпитализации.

9. Для верификации вирусного генеза пневмонии необходимо:

1) уточнить эпидемиологический анамнез (был ли пациент с ОРВИ в окружении, семье, находился ли больной или его окружение, родственники за рубежом в предшествующие 14 дней);

2) исследовать методом ПНР мокроту (или, при ее отсутствии комбинированный респираторный мазок) на грипп и коронавирусную инфекцию для подтверждения и расшифровки вирусной этиологии заболевания (при госпитализации: всем обязательно в день поступления или на следующее утро после госпитализации).

Всем больным, при осмотре на дому, в приемном покое и т.д. необходимо измерять сатурацию с помощью пульсоксиметра, при подозрении на грипп рекомендовать госпитализацию.

Всем пациентам, осмотренным на дому или обратившимся в приемный покой медицинской организации (в т.ч. в условиях инфекционного отделения) - выполнять рентгенографию органов грудной клетки (прямая + боковая проекция), пульсоксиметрию (с фиксацией результатов в медицинской карте больного!) и назначить общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (для вирусной пневмонии характерны лейкопения, тромбоцитопения и лимфопения).

В случае отказа пациента от госпитализации (отказ фиксируется в медицинской документации и пишется рукой самого пациента!), назначить пациенту противовирусную и антибактериальную терапию

10. Частота клинических осмотров больного пневмонией участковым терапевтом

Посещение 1	Посещение 2	Посещение 3	Посещение 4
При обращении к врачу, постановка диагноза (клинически), определение тяжести состояния больного и показаний для амбулаторного лечения	Через 2 - 3-е суток антибактериальной терапии: клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры), крови	Через 7 - 10 дней антибактериальной терапии для решения вопроса об отмене антибиотиков или продолжении лечения (антибиотики продолжаются в течение 3-х суток после нормализации температуры тела)	Через 21 дней от начала лечения выполнение РгрОГК в динамике и решение вопроса о трудоспособное ти больного

11. Критерии эффективности антибактериальной терапии.

11.1. Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48 - 72 часов после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала терапии.

11.2. Основными критериями эффективности в эти сроки являются:

- снижение температуры,

- уменьшение симптомов интоксикации и выраженности основных симптомов пневмонии.

11.3. При сохранении у пациента высокой температуры тела и симптомов интоксикация, или прогрессировании симптоматики, следует такого пациента госпитализировать в стационар.

Порядок действий при оказании помощи больному с пневмонией:

- Бригада скорой медицинской помощи (далее - БСМП) или терапевт, направляющий больного в приемное отделение, сообщает по телефону в приемное отделение о прибытии пациента с признаками пневмонии. В талоне БСМП обязательно указывается сатурация на момент транспортировки.

- Получив информацию, диспетчер приемного отделения вызывает врача-терапевта, а при необходимости - врача анестезиолога-реаниматолога.

12. Показания для вызова врача анестезиолога-реаниматолога:

- ЧСС 125 в минуту,

- ЧДД 30 в минуту,

- Sp02 (на воздухе) < 90%,

- температура тела > 39,5°С или < 35,5°С,

- САД < 90 мм рт ст. или ДАД < 60 мм рт ст.

Врач анестезиолог-реаниматолог, получив информацию о прибытии пациента, прибывает в приемное отделение в течение 10 - 15 минут и ожидает пациента. Врач-терапевт также прибывает в приемное отделение сразу после получения информации и ожидает пациента. Бригада скорой медицинской помощи по прибытии в приемное отделение передает документы диспетчеру, а пациента - врачу-терапевту и врачу анестезиологу-реаниматологу.

При поступлении пациента в приемное отделение врач анестезиолог-реаниматолог оценивает его состояние. Если состояние пациента тяжелое - врач анестезиолог-реаниматолог выполняет мероприятия по восстановлению жизненно важных функций и принимает решение о немедленной госпитализации в ОАР.

Если состояние пациента стабильное - врач-терапевт оценивает состояние пациента, выписывает назначение на исследование крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, AЛT, ACT, общий белок, билирубин, СРБ, RW), и передает назначение медицинской сестре приемного отделения. Затем врач-терапевт осуществляет сбор анамнеза, производит осмотр пациента, измеряет сатурацию и делает назначение на рентгенографию органов грудной клетки. SpO2 в обязательном порядке фиксируется в медицинской документации, в том числе при первичном осмотре.

В то время как врач-терапевт собирает у пациента анамнез заболевания, медицинская сестра проводит забор крови и доставляет пробирки в клинико-диагностическую лабораторию.

Пациенту в стабильном состоянии проводится рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После получения описание рентгенограммы врач-терапевт оценивает необходимость назначения дополнительных исследований КТ, ЭХО-КГ, фибробронхоскопия) и консультаций узких врачей-специалистов.

Врач-терапевт на основании рентгенограммы, результатов исследования крови и дополнительных исследований (если они проводились) принимает решение о клиническом диагнозе и госпитализирует пациента в стабильном состоянии в отделение, а при наличии критериев тяжелого течения пневмонии - в АРО.

13. Лечение пациентов с пневмонией в отделении терапевтического профиля

При госпитализации пациента в терапевтическое отделение следует разделять больных на группы с учетом факторов риска:

Выбор антибактериальных (АБ) препаратов осуществляется с учетом следующий факторов риска:

1. Прием системных антибиотиков в течение 3 месяцев (2-х дней)

2. Хронические заболевания (ХОБЛ; сердечная недостаточность; сахарный диабет; хроническая болезнь почек; цирроз печени; алкоголизм), наркомания, дефицит питания

3. Недавняя госпитализация (< 3 месяцев), пребывание в домах престарелых/интернатах, внутривенной введение лекарственных препаратов, гемодиализ, лечение ран в домашних условиях.

14. Критериями для выписки больного из стационара служат:

- Стойкая нормализация температуры тела (более 3-х суток),

- Отсутствие лейкоцитоза или лейкопении в ОАК,

- Значимое снижение уровня СРБ (> 50% от исходного)

- Убедительная положительная клиническая динамика (уменьшение выраженности или полный регресс симптомов и признаков пневмонии)

Примечание: в случае госпитализации пациента с подозрением на вирусную пневмонию или грипп лечебная схема должна включать в себя противовирусные препараты, в соответствии с разработанными Министерством здравоохранения Российской Федерации методическими рекомендациями.

При поступлении пациента в терапевтическое отделение необходимо выполнить общий анализ мокроты и бактериоскопию на БК, культуральное исследование мокроты, ЭКГ, по показаниям - ЭХО-КГ, УЗИ ОБП, почек, УЗДГ вен нижних конечностей

Оценка состояния пациента проводится: в 1-е сутки каждые 3 часа, далее - 2 раза в день, контролируются следующие показатели:

- сатурация кислорода,

- температура тела,

- артериальное давление,

- ЧДД

- ЧСС

- уровень сознания.

В случае ухудшения состояния пациента медицинская сестра отделения немедленно вызывает врача-терапевта.

Условием для вызова врача-терапевта являются следующие показатели:

- температура тела 38°С,

- артериальное давление 95/65 мм рт ст.,

- ЧСС > 115/мин,

- любое нарушение сознания,

- цианоз,

- ЧДД > 30/мин.

Врач-терапевт, получив вызов от палатной медицинской сестры, оценивает состояние пациента, назначает или корректирует лечение, а в случае необходимости вызывает врача анестезиолога-реаниматолога.

Показания для вызова бригады отделения анестезиологии и реанимации (ОАР):

- САД 90 мм рт ст.,

- ДАД 60 мм рт ст.,

- температура тела 35,5°С или 40°С,

- ЧСС >125 ударов в минуту,

- сатурация кислорода 90% (у беременных 92%),

- ЧДД > 30 в минуту,

- любое нарушение сознания.

Получив вызов, врач анестезиолог-реаниматолог прибывает в отделение и выполняет мероприятия по восстановлению жизненно важных функций. При наличии показаний, пациент госпитализируется в отделение ОАР.

При госпитализации больного в ОАР выбор режима антибактериальной терапии зависит от наличия следующих факторов риска инфицирования P. aeruginosa:

- муковисцидоз, бронхоэктазы,

- длительная терапия системными ГКС,

- недавний прием системных АБ (особенно нескольких курсов)

При переводе в ОАР важны своевременные переводы на ИВЛ и применение протективных режимов вентиляции. Коррекция лечения проводится по согласованию с реаниматологом.

15. Протокол ведения в ОАР

Раздел		Примечания
Мониторинг	ЭКГ, ЧСС, ЧДД, АД, Sp02, термометрия	Ежечасно
Лабораторное обследование	Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) КЩС и газы артериальной крови, гликемия Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий билирубин, ACT, АЛТ), коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО, протромбиновый индекс) СРБ Микроскопия отделяемого дыхательных путей с окраской по Граму Микробиологический анализ (посев) крови, отделяемого дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират) с определением чувствительности к антибиотикам Экспресс-тесты на пневмококковую и легионеллезную антигенурию	Ежедневно 4 раза в сутки (артериальная кровь минимум раз в сутки) Ежедневно 1 раз в 3 дня 1 раз в неделю
Объективные методы обследования	Рентгенография органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки Эхокардиография Триплексное сканирование вен нижних конечностей Ультразвуковое исследование плевральных полостей и органов брюшной полости	1 раз в два дня (при тяжелом течении и/или наличия пневмоторакса - ежедневно) 1 раз 7 дней 1 раз, далее по показаниям 1 раз, далее - по показаниям
Антимикробная терапия		1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa: - Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в 2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa: - Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в или - Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения <*> в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или - Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + аминогликозид II - III поколения <*> в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
Респираторная терапия (поэтапное выполнение)	1. Ингаляции кислорода через простую лицевую маску или маску с резервуаром для достижения SpO2 > 90% (> 95% для беременных) 2. Неинвазивная вентиляция через лицевую маску при Sp02 < 90% (на фоне 02), тахипное, высокой работе дыхания, гиперкапнии 3. Если Sp02 < 90% (на фоне 02 или НВЛ), интубация трахеи и проведение ИВЛ предпочтительно на аппаратах II - III классах сложности 3. Пошаговый (по 2 см, вод. ст.) подбор оптимального уровня PEEP (приложение N 2) Отказ от штатных увлажнителей, использование вирусно-бактериальных фильтров Использование "защищенных" катетеров для санации трахеобронхиального дерева Трахеостомия	Критерии адекватности респираторной терапии Ра02 >55 мм рт. ст. SpO2 > 90% (> 95% для беременных) Параметры ИВЛ: До 6 - 8 мл/кг ИМТ Давление плато < 30 см вод. ст. Бактериальный фильтр устанавливается на патрубок выдоха респиратора, вирусно-бактериальный на тройник контура (смена 1 раз в 24 часа) Смена 1 раз в 48 часов Выполняется на 3 - 5 день проведения ИВЛ при отсутствии положительной динамики респираторной поддержки
Седация	Программное введение пропофол + мидазолам
Инфузионная терапия "Конечные" точки АДср. ~ 70 мм рт. ст. ЧСС * 90 в минуту SvO2 > 70%	Инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных расстройств При гипоальбуминемии менее 20 г/л - инфузия 20% раствора альбумина в течении 2 часов + 120 мг фуросемида в конце инфузии	Ведение в отрицательном суточном балансе ~ 1000 мл в сутки
Нутритивная терапия	Зондовое питание формулой "энергия + пищевые волокна" не менее 1000 мл в сутки В случаях невозможности проведения энтерального питания - парэнтеральное введение "3 в 1" 1500 мл в сутки	Раннее энтеральное питание При геморрагическом характере отделяемого из желудочного зонда обязательное проведение эзофагогастроскопии
Адъювантная терапия	Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика стресс-повреждений ЖКТ	Компрессионный трикотаж Низкомолекулярные гепарины Омепразол в/в 80 мг в сутки, при наличии высокого риска эзоменразол 40 - 80 мг в сутки или пантопразол 40 - 80 мг в/в Гидрокортизон 300 мг/с - при рефракторном септическом шоке
Дополнительные методы лечения	При сохраняющейся рефракторной гипоксемии - рассмотреть возможность использования: Маневр "открытия" альвеол (приложение N 3), Прон-позиция (не менее 6 - 8 часов), Экстракорпоральная мембранная оксигенация Сочетанная вентиляция легких (ИВЛ + Высокочастотная) Высокочастотная осциляторная вентиляция легких	При резистентной гипоксемии - 10 - 40 ppm Высокий риск баротравмы (пневмоторакса)!

<1> Могут учитываться дополнительные критерии - гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов.