Приложение 4. Анкета участника конкурса

Приложение 4
к Положению о конкурсе
профессионального мастерства среди
государственных гражданских служащих
Республики Коми и муниципальных
служащих в Республике Коми
"Ценный кадр" в 2020 году"

АНКЕТА УЧАСТНИКА КОНКУРСА

номинация:

     /-\

     \-/ "Лучший наставник на государственной службе"

     /-\

     \-/ "Лучший наставник на муниципальной службе" (среди  муниципальных

         служащих - представителей  муниципальных  образований  городских

         округов в Республике Коми)

     /-\

     \-/ "Лучший наставник на муниципальной службе" (среди  муниципальных

         служащих   -   представителей     муниципальных      образований

         муниципальных   районов,   городских  (сельских)   поселений   в

         Республике Коми)

Раздел I.

-------------------------------------------------------------------------

Фамилия        __________________________________________________________

Имя            __________________________________________________________

Отчество       __________________________________________________________

Дата рождения "___" __________ ____ г.

Место работы   __________________________________________________________

Должность с

указанием

структурного

подразделения  ___________________________________________________________

Телефон (сот.) ___________________________________________________________

E-mail         ___________________________________________________________

Раздел II.

-------------------------------------------------------------------------

Сведения об образовании:

N	Учебное заведение	Год окончания	Специальность	Направление подготовки	Квалификация
1.
2.
3.

Имеется ли у Вас ученая степень?     /-\ Да

                                     \-/

                                     /-\ Нет

                                     \-/

Раздел III.

-------------------------------------------------------------------------

Заполните таблицу,  отразив  в  ней  периоды  замещения  Вами  должностей

государственной гражданской службы Республики Коми (муниципальной  службы

Республики Коми)

N	Место работы	Наименование замещаемой должности с указанием структурного подразделения	Период замещения должности (с указанием дня, месяца, года)
1.
2.
3.
Итого совокупный стаж государственной гражданской службы Республики Коми (муниципальной службы Республики Коми)			лет      месяцев

Раздел IV*.

-------------------------------------------------------------------------

Имеете ли Вы государственные,  ведомственные  награды,  почетные  звания,

дипломы (перечислите)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Раздел V**.

-------------------------------------------------------------------------

Укажите общее количество наставляемых Вами лиц в период  с  01.01.2015 г.

по 01.08.2020 г.:

_____ чел. ______________________________________________________________

Имеют ли Ваши наставляемые лица государственные,  ведомственные  награды,

почетные звания, дипломы, полученные во время или после завершения  в  их

отношении наставнической деятельности (перечислите)***

Раздел VI.

-------------------------------------------------------------------------

Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить о себе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 2020 г.                   ______________

(дата заполнения)                             (подпись)

Настоящим подтверждаю отсутствие в моем отношении неснятых дисциплинарных

взысканий.

На  обработку  и  хранение  моих  персональных  данных,  содержащихся   в

настоящей анкете, согласен(на).

______________

  (подпись)           Сведения разделов I-IV в анкете представлены верно.

                      Неснятые дисциплинарные взыскания отсутствуют.

______________________________________   ________________________________

      (ФИО, должность работника                      (подпись)

           кадровой службы)

                                                        МП

------------------------------

* При заполнении указанного раздела кандидат прикладывает к анкете копии документов, подтверждающих сведения.

** При заполнении указанного раздела участник конкурса приобщает к анкете справку, содержащую сведения о количестве наставляемых лиц и периодах осуществления наставнической деятельности, заверенную кадровой службой соответствующего государственного органа Республики Коми (органа местного самоуправления в Республике Коми), либо копии приказов об установлении наставничества (иных локальных документов) в случае, если они позволяют однозначно идентифицировать кандидата на участие в конкурсе как лицо, осуществляющее наставническую деятельность.

*** В случае заполнения кандидат прикладывает к анкете копии документов, подтверждающих указанные в данном разделе анкеты сведения.