Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
департамента развития
предпринимательства, торговли
и сферы услуг администрации
Владимирской области
от 20 июля 2016 г. N 7

Приложение N 2
к Регламенту

В Департамент развития

предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

                                     Заявление

                           на переоформление лицензии

                  на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая

                               форма организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП организации _____________________________________________________

Адрес (место нахождения) организации ____________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Адрес электронной почты (e-mail) ________________________________________

Телефоны организации (в т.ч. мобильные) _________________________________

Расчетный счет N _____________ в ________________________________________

Реквизиты документа об оплате государственной пошлины:

платежное поручение от __________ N ________ сумма платежа ______________

     Прошу переоформить   лицензию на   осуществление розничной   продажи

алкогольной продукции в связи с (подчеркнуть нужное):

- изменением наименования организации

- изменением места нахождения организации

- изменением   указанных   в    лицензии мест   нахождения   обособленных

подразделений организации:

_________________________________________________________________________

(указать новые обособленные подразделения, места их нахождения и КПП) <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- окончанием срока аренды  стационарного  торгового объекта и  складского

помещения, используемого для осуществления розничной продажи  алкогольной

продукции __________________________

- изменением иных указанных в лицензии сведений <*>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- утратой лицензии

     <*>  В  случае непредоставления документов, подтверждающих наличие у

заявителя    торговых    и  складских  помещений,  дополнительно  указать

реквизиты   договора  аренды,  субаренды,  кадастровый  номер  помещения,

собственников    помещения,    номер    свидетельства  о  государственной

регистрации права собственности и др.

Документы сданы (указать название         Дата регистрации документов

организации, в которую сдаются            в департаменте развития

документы):                               предпринимательства, торговли

в __________________________________      и сферы услуг администрации

____________________________________      Владимирской области

____________________________________      "___" _____________ 20___ г.

"___" _____________ 20___ г.              рег. номер ____________________

____________________________________      _____________________

(должность либо N и                       (подпись специалиста

дата доверенности)                         департамента)

__________ _________________________

(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе!