Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Регламенту

                             Форма заявления

   о переустройстве и (или) перепланировке (для жилого помещения)

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                       муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                              жилого помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

      не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                          (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                     нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                       договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" _____________ 20____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с ____ по ______ часов  в

_________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ _____г. N ______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                 на переустраиваемое и (или) на ______ листах;

_________________________________________________________________________

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                                     заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого жилого

помещения на ___ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и  (или)  перепланировки  жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение  или дом,

в котором оно находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого  помещения  на

___ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <**>:

"___" _______ 20___ г.  ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г.  ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" _______ 20___ г.  ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <**>    При  пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     Способ  получения  решения  о  согласовании  переустройства  и (или)

перепланировки  помещения/отказа  в  согласовании  переустройства и (или)

перепланировки помещения:

_________________________________________________________________________

  лично в ССМРиМУ, лично в УАиС, почтовое отправление - нужное указать

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов "___" __________ 20__ г.

           N ______________________

Расписку получил "___" _______________ 20___ г.

                 ______________________________

                         (подпись заявителя)

_______________

(должность,

_________________________________________________   ______________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)