Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 2
к Регламенту

                                Форма заявления

    о переустройстве и (или) перепланировке (для нежилого помещения)

                            В ___________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                     муниципального образования)

                                    Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ______________________________________________________________________

        (указывается собственник нежилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

           нежилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

 двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_________________________________________________________________________

      не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ____________________________________

                                           (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

           улица, дом, корпус, строение, номер помещения)

Собственник(и) нежилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                             нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании ____________________________

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" __________ 20__ г.

по "___" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с _____ по _____ часов  в

____ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                                  на ______ листах;

переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

нежилого помещения на _____ листах;

3) технический  паспорт   переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

нежилого помещения на ______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки  нежилого

помещения (представляется в случаях, если  такое  нежилое  помещение  или

дом, в котором оно находится, является  памятником  архитектуры,  истории

или культуры) на _____ листах;

5) иные документы: ______________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"_____" _______ 20__ г. ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______ 20__ г. ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"_____" _______ 20__ г. ________________   ______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     Способ  получения  решения  о  согласовании  переустройства  и (или)

перепланировки  помещения/отказа  в  согласовании  переустройства и (или)

перепланировки помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   лично в ССМРиМУ, лично в УАиС, почтовое отправление - нужное указать

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении

документов "____" ________ 20__ г.

           N _____________________

Расписку получил "___" ___________ 20__ г.

                 _________________________

                   (подпись заявителя)

_________________

(должность,

________________________________________________   ________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)