Приложение N 1. Заявка на подключение пожарной сигнализации

Приложение N 1
к Регламенту
(образец)

                           Заявка N ____

Субъект РФ

Город

Район

Улица

Дом

/

Корпус

Литера

Полное наименование хозоргана, организационно-правовая форма

Форма собственности	Государственная собственность Муниципальная собственность Частная собственность Собственность общественных и религиозных организаций или объединений Собственность профессиональных союзов Смешанная собственность Другие виды собственности в соответствии с позициям ОКФС
Ведомственная принадлежность	Федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства (органы исполнительной власти РФ). Министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы, инспекции органов исполнительной власти субъекта РФ.
Функциональное назначение (отраслевая принадлежность)	Ф1.1 - здания детских дошкольных образовательных учреждений, специализированных домов престарелых и инвалидов (неквартирные), больницы, спальные корпуса образовательных учреждений интернатного типа и детских учреждений Ф1.2 - гостиницы, общежития, спальные корпуса санаториев и домов отдыха общего типа, кемпингов, мотелей и пансионатов Ф4.1 - здания общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений дополнительного образования детей, образовательных учреждений начального профессионального и среднего профессионального образования Ф4.2 - здания образовательных учреждений высшего профессионального образования и дополнительного профессионального образования (повышения квалификации) специалистов;
Количество зданий, сооружений и других строений, входящих в объект защиты.

Сведения о системах АПС, оповещения и управления эвакуацией, тип (проводная, беспроводная, по радиоканалу МЧС), базовая конфигурация системы.

Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время.

Характеристика объекта

1. Внутреннее противопожарное водоснабжение. 2. Наружное противопожарное водоснабжение. 3. Наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны. 4. Краткая характеристика конструктивно-планировочных решений, строительных конструкций и путей эвакуации. 5. Обеспеченность учреждения средствами индивидуальной защиты и средствами эвакуации маломобильных пациентов. 6. Расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны.

Дополнительная информация

Телефон Хозоргана круглосуточный

Телефон руководителя Хозоргана

Телефон аккредитованной организации осуществляющей ТО

Телефон руководителя аккредитованной организации осуществляющей ТО

Подпись руководителя _________________________

М.П.