Приложение N 12. Заявление о выдаче копии (выписки) постановления (распоряжения)

Приложение N 12
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                            заявление*

     Прошу  выдать  копию  (выписку) постановления (распоряжения) (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование органа издавшего документ (администрация,

                     управление или отдел администрации)

______________________________________ ____ _____________ ______г. N_____

             (указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                          (содержание документа)

     Количество экземпляров _______________

     Копия необходима для представления _________________________________

                                      (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________________

                              подпись                   Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных _______________________

______________________________

     *  Если   запрос  подается  юридическим  лицом,  то  оформляется  на

официальном бланке организации