Приложение N 11. Заявление о выдаче справки об учебе

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                            заявление

     Прошу выдать справку об учебе:

     1. за период с ____ ___________ ______ г. по ____ ________ ______ г.

в _______________________________________________________________________

(указать точное наименование образовательного учреждения и специальность)

     2. Смена фамилии с ______________________ на _______________________

дата ________________

     3. С ____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

____ ______________ _______ г. по ____ ___________ ________ г.;

(указать периоды отпусков по уходу за детьми - при их наличии)

     4. Иные сведения ___________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                               (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ _ __________20______ г. ________________ ___________________________

                                 подпись                   Ф.И.О.

    С обработкой и использованием персональных данных ___________________