Приложение N 12. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

Приложение N 12
к постановлению
Департамента безопасности
Владимирской области
от 7 июля 2020 г. N 6

СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ

Директор Департамента здравоохранения       Руководитель органа местного

Владимирской области                        самоуправления

____________________________                ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)                (подпись, фамилия, инициалы)

"___" ______________ 20___                  "___" ______________ 20___

М.П.                                        М.П.

                                Список

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

            гибелью (смертью) члена семьи в результате

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие			Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)	Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
					вид документа	серия и номер	кем и когда выдан
Итого

Заместитель руководителя органа местного

самоуправления по социальным вопросам   _________________________________